Suy gan cấp là gì? Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp?

Suy gan cấp được định nghĩa là sự phát triển nhanh chóng rối loạn chức năng tế bào gan, cụ thể là rối loạn đông máu và thay đổi trạng thái tâm thần ở một bệnh nhân không có bệnh gan từ trước. Tình trạng này cho thấy gan đã bị tổn thương nặng (mất chức năng của 80 – 90% tế bào gan). Các biến chứng là bệnh não gan và suy giảm tổng hợp protein (được đo bằng nồng độ albumin huyết thanh và thời gian prothrombin trong máu). Phân loại suy gan tối cấp trong vòng 1 tuần, cấp tính là 8 – 28 ngày và bán cấp tính là 4 – 12 tuần. Sau đây, Thạc sĩ, Bác sĩ Thái Việt Nguyên sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về bệnh lý nghiêm trọng này.

7 dấu hiệu và triệu chứng của bệnh suy gan cấp

Các đặc điểm chính của suy gan cấp là vàng da khởi phát nhanh chóng, suy nhược và cuối cùng là những thay đổi về trạng thái tâm thần có thể bắt đầu như lú lẫn nhẹ và dần tiến triển đến hôn mê.

1. Bệnh não và phù não

Trong suy gan cấp, bệnh não gan dẫn đến phù não, hôn mê, thoát vị não và cuối cùng là tử vong. Phát hiện bệnh não gan là trung tâm để chẩn đoán suy gan cấp. Nó có thể thay đổi từ sự thiếu hụt nhẹ trong chức năng não ví dụ như tâm trạng, sự tập trung đến hôn mê sâu. Những bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp và tối cấp có nguy cơ cao bị phù não và bệnh não cấp.

Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng, nhưng có thể là hậu quả do sự tích tụ các chất độc hại như amoniac, mercaptan, benzodiazepines, serotonin và tryptophan trong não. Điều này ảnh hưởng đến mức độ dẫn truyền thần kinh và kích hoạt thụ thể thần kinh. Quá trình tự điều chỉnh lưu lượng máu não bị suy giảm, và có liên quan đến quá trình đường phân kỵ khí và stress oxy hóa. Tế bào hình sao của tế bào thần kinh dễ bị ảnh hưởng bởi những thay đổi này và chúng sưng lên, dẫn đến tăng áp lực nội sọ. Các chất trung gian gây viêm cũng đóng vai trò quan trọng.

Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, chẳng hạn như phù gai thị và mất phản xạ đồng tử, không đáng tin cậy và xảy ra muộn trong quá trình bệnh. Chụp CT não cũng không hữu ích trong việc phát hiện sớm phù não, nhưng thường được thực hiện để loại trừ chảy máu trong não.

2. Rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu là một đặc điểm cơ bản khác của suy gan cấp. Gan có vai trò trung tâm trong việc tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu và một số chất ức chế đông máu và tiêu sợi huyết.

Hoại tử tế bào gan dẫn đến suy giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu và các chất ức chế chúng. Có rối loạn chức năng tiểu cầu đáng kể, cả về số lượng và chất lượng. Giảm tiểu cầu tiến triển với sự mất đi các tiểu cầu lớn hơn và hoạt động nhiều hơn hầu như là phổ biến. Giảm tiểu cầu có hoặc không có đông máu nội mạch lan tỏa làm tăng nguy cơ chảy máu trong não.

3. Suy thận

Trên 50% bệnh nhân suy gan cấp có suy thận. Do tiếp xúc với các gốc như paracetamol dẫn đến hoại tử ống thận cấp tính hoặc do tuần hoàn tăng động dẫn đến hội chứng gan thận hoặc suy thận chức năng.

4. Viêm và nhiễm trùng

Khoảng 60% tổng số bệnh nhân suy gan cấp có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống bất kể có hay không có nhiễm trùng.  Điều này thường góp phần dẫn đến suy đa cơ quan. Cơ chế bảo vệ vật chủ bị suy yếu, do suy giảm quá trình các phản ứng hóa học và tiêu diệt nội bào, làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn chủ yếu do vi sinh vật gram dương và nhiễm trùng do nấm được quan sát thấy ở 80% và 30% tương ứng.

Miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể bị khiếm khuyết cũng như sự hiện diện của ống thông xâm lấn vào cơ thể, hôn mê, kháng sinh phổ rộng và các loại thuốc ngăn chặn khả năng miễn dịch đều dẫn đến nhiễm trùng. Vi khuẩn xâm nhập qua da, chẳng hạn như liên cầu và tụ cầu, có xu hướng chiếm ưu thế. Giám sát tích cực là cần thiết vì thuốc kháng sinh dự phòng không có nhiều lợi ích. Nhiễm nấm, đặc biệt là khi sử dụng kháng sinh phổ rộng, cũng rất phổ biến, và nhiễm nấm lan tỏa là một dấu hiệu tiên lượng xấu.

5. Sự thay đổi chuyển hóa

Hạ natri máu là một phát hiện gần như phổ biến do giữ nước và thay đổi vận chuyển natri nội bào do ức chế kênh Na / K ATPase. Hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan cạn kiệt và tăng insulin máu, hạ kali máu, giảm phospho máu và nhiễm kiềm chuyển hóa, không phụ thuộc vào chức năng thận. Nhiễm toan lactic xảy ra chủ yếu khi dùng quá liều paracetomol.

6. Ảnh hưởng đến huyết động và tim-hô hấp

Tuần hoàn tăng động, giãn mạch ngoại vi do sức cản mạch hệ thống thấp, dẫn đến hạ huyết áp. Cung lượng tim tăng bù trừ. Suy tuyến thượng thận đã được ghi nhận trong 60% trường hợp suy gan cấp, và có khả năng góp phần làm tổn thương huyết động. Ngoài ra còn có sự vận chuyển và sử dụng oxy bất thường. Mặc dù việc cung cấp oxy đến các mô đầy đủ, nhưng sự hấp thu oxy ở mô lại giảm đi, dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô và nhiễm toan lactic.

Biến chứng phổi xảy ra tới 50% bệnh nhân suy gan cấp. Tổn thương phổi nặng và giảm oxy máu dẫn đến tử vong cao. Hầu hết các trường hợp tổn thương phổi nặng là do ARDS, có hoặc không có nhiễm trùng huyết. Xuất huyết phổi, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi  cũng góp phần gây khó thở.

7. Dinh dưỡng, chất điện giải

Ở những bệnh nhân bị bệnh não cấp I hoặc II, nên bắt đầu ăn đường ruột sớm. Dinh dưỡng đường tinh mạch chỉ nên được dùng nếu chống chỉ định cho ăn qua đường ruột vì nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Hạn chế nghiêm trọng chất đạm không có lợi. 60 g / ngày protein nói chung là hợp lý. Thay thế chất lỏng bằng dung dịch keo (ví dụ albumin) được ưu tiên hơn là dung dịch tinh thể (ví dụ nước muối). Tất cả các dung dịch nên chứa dextrose để duy trì đường huyết ổn định.

Nhiều bất thường về điện giải thường gặp trong suy gan cấp. Điều chỉnh tình trạng hạ kali máu là điều cần thiết vì hạ kali máu làm tăng sản xuất amoniac của thận, có khả năng làm trầm trọng thêm bệnh não. Giảm phosphat máu đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân suy gan cấp do acetaminophen gây ra và ở những người có chức năng thận còn nguyên vẹn. Hạ đường huyết xảy ra ở nhiều bệnh nhân suy gan cấp và thường do cạn kiệt dự trữ glycogen ở gan và suy giảm tạo gluconeogenesis. Nồng độ glucose huyết tương nên được theo dõi và nên sử dụng glucose ưu trương khi cần thiết.

Nguyên nhân bệnh suy gan cấp

Các nguyên nhân phổ biến gây suy gan cấp tính là:

• Dùng quá liều paracetamol (acetaminophen).
• Phản ứng đặc trưng với thuốc (ví dụ như tetracycline, troglitazone).
• Uống quá nhiều rượu.
• Viêm gan vi rút (viêm gan A hoặc B, rất hiếm gặp ở viêm gan C).
• Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ.
• Vô căn (không rõ nguyên nhân).
• Hội chứng Reye là tình trạng suy gan cấp tính ở trẻ em bị nhiễm virus (ví dụ như bệnh thủy đậu). Dường như việc sử dụng aspirin có thể đóng một vai trò quan trọng.
• Suy gan cấp tính cũng do ngộ độc nấm mũ tử thần (Amanita phalloides) cũng như các loài nấm sinh amatoxin khác.
• Một số chủng Bacillus cereus – một loài vi khuẩn phổ biến được coi là nguyên nhân thường xuyên gây ngộ độc thực phẩm. Chúng có thể gây suy gan tối cấp thông qua việc sản xuất cereulide-một độc tố phá hủy ty thể trong các tế bào gan bị ảnh hưởng, dẫn đến chết tế bào. Trong khi hầu hết các trường hợp nhiễm B. cereus được giải quyết bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể và không ảnh hưởng đến gan, những trường hợp nghiêm trọng dẫn đến tổn thương gan có thể gây tử nếu không được điều trị ngay lập tức hoặc ghép gan.

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp

Tất cả bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm về viêm gan cấp tính từ trung bình đến nặng phải được đo thời gian prothrombin ngay lập tức và đánh giá cẩn thận tình trạng tâm thần kinh. Nếu thời gian prothrombin kéo dài ≈ 4–6 giây hoặc hơn (INR ≥ 1,5) và có bất kỳ bằng chứng nào về tâm thần kinh bị thay đổi, thì nên nghi ngờ chẩn đoán suy gan cấp và nhập viện là bắt buộc.

Các xét nghiệm ban đầu phải được thực hiện để đánh giá nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng. Phân tích ban đầu trong phòng thí nghiệm gồm:

• Thời gian prothrombin / INR.
• Công thức máu.
• Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT, phosphatase kiềm, GGT, bilirubin toàn phần, albumin.
• Creatinin, urê máu, natri, kali, clorua, bicarbonat, canxi, magiê, phốt phát.
• Đường glucose.
• Amylase và lipase.
• Khí máu động mạch, lactat.
• Các huyết thanh viêm gan do virus: anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HCV.
• Các bệnh lý tự miễn dịch: ANA, ASMA, LKMA, nồng độ immunoglobulin.
• Mức độ Ceruloplasmin (khi nghi ngờ bệnh Wilson).
• Thử thai ở nữ.
• Amoniac máu.

Việc xem xét tiền sử nên bao gồm xem xét cẩn thận về khả năng tiếp xúc với nhiễm vi-rút và thuốc hoặc chất độc khác. Từ bệnh sử và khám lâm sàng, nên loại trừ khả năng mắc bệnh mãn tính tiềm ẩn vì nó có thể yêu cầu xử trí khác.

Điều trị suy gan cấp

Vì suy gan cấp thường liên quan đến tình trạng tâm thần kinh suy giảm nhanh chóng và khả năng suy đa cơ quan. Do đó, bệnh nhân nên được quản lý trong phòng chăm sóc đặc biệt. Đối với những bệnh nhân không ở trung tâm cấy ghép, khả năng suy gan cấp tiến triển nhanh khiến việc hội chẩn sớm với cơ sở cấy ghép là rất quan trọng. Theo đó, kế hoạch chuyển đến một trung tâm cấy ghép nên bắt đầu ở những bệnh nhân có bất kỳ tâm lý bất thường nào. Sớm sử dụng thuốc giải độc hoặc liệu pháp cụ thể có thể ngăn chặn nhu cầu ghép gan và giảm khả năng kết cục xấu.

Tỷ lệ tử vong trong lịch sử là cao, vượt quá 80%.Trong những năm gần đây, sự ra đời của phương pháp ghép gan và hỗ trợ chăm sóc đặc biệt đa mô thức đã cải thiện đáng kể khả năng sống sót. Hiện tại, tỷ lệ sống ngắn hạn tổng thể khi cấy ghép là hơn 65%.

Bài viết trên hy vọng đã cung cấp cho bạn các kiến thức cần thiết về bệnh lý suy gan cấp. Đây là bệnh lý nguy hiểm, cần phát hiện và điều trị sớm để có kết cục tiên lượng tốt.