Cuồng nhĩ: rối loạn nhịp tim thường gặp và những điều cần biết

Trái tim chúng ta hoạt động liên tục, không nghỉ và tự động. Có nghĩa là tim đập không cần sự chỉ huy của não bộ. Để có tính tự động đó, tim có hệ thống dẫn truyền điện riêng của mình. Hệ thống này phát nhịp đều đặn giúp tim đập đều đặn theo nhịp. Khi có các rối loạn trên hệ thống dẫn truyền sẽ gây nên các rối loạn nhịp. Có nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau, thậm chí có loại mang tính chất cấp cứu, nguy hiểm tới tính mạng. Bài viết này chúng ta cùng tìm hiểu về một dạng rối loạn nhịp thường gặp: cuồng nhĩ. Cuồng nhĩ ít khi phải cấp cứu nhưng là nền tảng cho các rối loạn nhịp nguy hiểm khác. Cần nắm vững để có thái độ xử trí kịp thời.

1. Cấu trúc của hệ thống dẫn truyền tim

Hệ thống dẫn truyền tim bao gồm các thành phần chính sau:

1.1. Nút xoang nhĩ

Nút xoang nhỏ, dẹt, hình dải elip rộng khoảng 3mm, dài 15mm và dày 1mm. Nó nằm ở sau trên vách tâm nhĩ phải. Nút xoang phát nhịp với tần số cao nhất. Và do đó đây là vị trí phát nhịp bình thường và chủ yếu của tim. Nút xoang phát nhịp chỉ huy tới các vùng khác trong tâm nhĩ. Mặt khác tín hiệu này theo bó gian nút dẫn truyền tới nút nhĩ thất.

1.2. Nút nhĩ thất (Nút A-V)

Nằm ở thành sau tâm nhĩ phải ngay sau van ba lá. Nút nhĩ thất là trạm tập trung và là con đường bình thường để tín hiệu điện đi từ nút xoang bên trên xuống phía dưới. Nút nhĩ thất kiểm soát các nhịp từ trên xuống dưới. Ngoài ra nó có thể tự phát nhịp nếu nút xoang ngưng làm việc tạm thời. Xung động điện từ nút nhĩ thất được truyền xuống dưới theo bó His.

1.3. Bó His

Bó His nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, chia thành 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao.

1.4. Các nhánh và mạng lưới Purkinje

Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn. Nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dày của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự động cao. Điều này có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất nguy hiểm nếu chủ nhịp xoang bị rối loạn.

Hệ thống dẫn truyền và tạo nhịp dễ bị tổn hại bởi các bệnh của tim. Đặc biệt là thiếu máu cục bộ cơ tim có kết quả từ sự giảm tưới máu mạch vành. Hậu quả thường là loạn nhịp tim hay tần số co cơ tim không bình thường. Các rối loạn nhịp làm hiệu quả bơm của tim bị ảnh hưởng và thậm chí dẫn đến tử vong.

Các rối loạn nhịp được phân thành nhịp thất và trên thất dựa trên vị trí. Rối loạn nhịp thất thường nguy hiểm hơn. Tuy nhiên rối loạn nhịp trên thất phổ biến và cũng có thể gây các biến chứng nghiêm trọng.

2. Cuồng nhĩ là gì?

Cuồng nhĩ (Flutter nhĩ) là tình trạng rối loạn nhịp tim thường gặp thứ hai sau rung nhĩ. Đây là rối loạn nhịp trên thất phổ biến và có thể tiến triển xấu. Cuồng nhĩ là loạn nhịp vòng vào lại lớn.

Thể điển hình có xung động bắt nguồn từ một mạch nổi xung quanh vòng van ba lá được giới hạn bởi các rào cản giải phẫu như tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, xoang vành. Xung động có thể quay xung quanh mạch này ngược chiều kim đồng hồ (thường xuyên nhất) hoặc thuận chiều. Vòng vào lại này tạo ra hoạt động điện liên tục xung quanh mạch tâm nhĩ. Do đó tâm nhĩ co bóp liên tục với tần số cao và thể hiện trên điện tâm đồ với sóng F.

Do có sự kiểm soát của nút nhĩ thất, xung động với tần số cao của cuồng nhĩ thường không dẫn xuống thất với tần số tương tự. Đáp ứng thất cũng là giá trị quan trọng trong tiên lượng và xử trí.

Cuồng nhĩ đứng hàng thứ 2 của những rối loạn nhịp nhĩ. Cuồng nhĩ và rung nhĩ đôi khi phối hợp với nhau trên cùng 1 bệnh nhân, tại 1 thời điểm và trên cùng 1 điện tâm đồ, ít khi kéo dài lâu, hoặc chuyển về nhịp xoang hoặc đa phần chuyển sang rung nhĩ.

>> Xem thêm: Rung nhĩ: Nguyên nhân và triệu chứng

3. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh

Cuồng nhĩ là bệnh phổ biến ở người lớn tuổi. Thông thường, tỷ lệ nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nữ giới. Các yếu tố làm tăng nguy cơ cuồng nhĩ là:

• Tuổi tác. Người lớn tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn bình thường;
• Người có tiền sử mắc bệnh tim mạch, các vấn đề về van tim. Có tiền căn nhồi máu cơ tim và phẫu thuật tim.
• Tăng huyết áp
• Nghiện rượu bia.

4. Nguyên nhân gây cuồng nhĩ là gì?

Cuồng nhĩ thường khó xác định nguyên nhân rõ ràng. Tuy nhiên với các cơn cuồng nhĩ mới xuất hiện có thể xem xét một số nguyên nhân sau:

• Nhồi máu cơ tim
• Cường giáp
• Tăng huyết áp
• Bất thường van tim
• Sau phẫu thuật tim
• Dị tật tim bẩm sinh

5. Chẩn đoán cuồng nhĩ như thế nào?

Cuồng nhĩ thường không có những triệu chứng cụ thể nên rất khó nhận biết. Bệnh cảnh thường gặp nhất là bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực nhập viện và phát hiện cuồng nhĩ trên điện tâm đồ. Ngoài ra tùy từng bệnh nhân mà cuồng nhĩ có thể gây các triệu chứng khác như:

• Ngất hay chóng mặt.
• Đau thắt ngực
• Khó thở hay làm nặng tình trạng suy tim vốn có
• Mệt, giảm khả năng gắng sức

Chẩn đoán cuồng nhĩ dựa trên hỏi bệnh, khám lâm sàng và điện tâm đồ (ECG). Điện tâm đồ cho cái nhìn về hệ thống dẫn truyền của tim và giúp xác nhận chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán cuồng nhĩ (thể điển hình) trên điện tâm đồ là:

• Mất sóng P xoang bình thường và thay bằng sóng F (sóng răng cưa kích thước lớn, tần số khoảng 200 – 400 bpm, thường là 300 lần/phút). Các sóng “hình răng cưa” nhìn thấy tốt nhất trong chuyển đạo DII, DIII, aVF và V1.
• Sóng R (đáp ứng thất) đều về tần số và biên độ, QRS<120 ms (trừ khi có phối hợp bất thường khác). Tần số thất thường gặp nhất khoảng 150 bpm trong cuồng nhĩ 2:1.

5.1. CUỒNG NHĨ PHỤ THUỘC CTI

Cuồng nhĩ phụ thuộc CTI có vòng vào lại được tạo ra nhờ cấu trúc giải phẫu. Vòng vào lại quanh van 3 lá (vòng lớn) nên thường có sóng F lớn với chu kỳ ổn định.

• Flutter nhĩ ngược chiều kim đồng hồ (thể điển hình), hay gặp nhất. điện tâm đồ có hình ảnh sóng F âm ở II,III,AVF, dương tính ở V1 và âm tính dần về V6.
• Flutter nhĩ xuôi chiều kim đồng hồ. Điện tim có hình ảnh sóng F dương ở DII,III,AVF và âm tính ở V1.

Sóng cuồng nhĩ thấy rõ ở II,III,AVF và V1 có độ đặc hiệu cao (90%) chẩn đoán cuồng nhĩ phụ thuộc vào CT.

5.2. CUỒNG NHĨ KHÔNG PHỤ THUỘC CTI

Vào lại là do rối loạn chức năng vòng vào lại nên sóng F nhỏ với chu kỳ dao động do bị ảnh hưởng bởi các xung động điện xung quanh. Vì vậy sóng F cuồng nhĩ không đặc hiệu. Có 2 dạng:

• Cuồng nhĩ bên phải. Điện tim có thể giống hay khác thể điển hình và hầu như hay đi kèm với cuồng nhĩ thể điển hình. Nó có tần số < 240 lần/phút và có khoảng đẳng điện giữa các sóng nhĩ.
• Cuồng nhĩ bên trái. Do có nhiều vòng vào lại nên sóng cuồng nhĩ thường nhỏ và điện tim hay thay đổi. Loại này thường kèm với rung nhĩ. Điện tim đa dạng có thể là cuồng nhĩ không điển hình hoặc là nhanh nhĩ với tần số < 200 lần /phút.

6. Điều trị cuồng nhĩ như thế nào?

Điều trị cuồng nhĩ phụ thuộc vào bệnh cảnh nền của bệnh nhân. Nguyên tắc điều trị bao gồm:

• Kiểm soát tần số thất
• Dự phòng huyết khối
• Chuyển về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang

6.1. KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT

Thường khó khăn hơn so rung nhĩ.  Sử dụng thuốc tác động tới nút nhĩ thất như ức chế β, Digoxin, ức chế Ca, Amiodarone. Do đặc tính dễ gây rối loạn nhịp thứ phát của các thuốc chống rối loạn nhịp nên phải cân nhắc kĩ từng bệnh nhân. Tùy thuộc tình huồng lâm sàng bác sĩ sẽ sử dụng thuốc phù hợp.

6.2. DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

Huyết khối tạo trong tiểu nhĩ trái ít hơn so rung nhĩ do co thắt nhĩ đều đặn. Không có yêu tố nguy cơ và không kèm rung nhĩ thì không cần điều trị dự phòng huyết khối bằng kháng đông. Nếu cuồng nhĩ > 48 giờ , phải sử dụng kháng đông 4 tuần trước chuyển nhịp. Tiếp tục kháng đông 4 tuần sau chuyển nhịp. Thuốc được khuyến cáo là anti vitamin K, mục tiêu duy trì INR từ 2-3.

6.3. CHUYỂN NHỊP XOANG

Cuồng nhĩ có chỉ định chuyển nhịp khi kéo dài hơn 48h hoặc gây triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân. Các phương pháp chuyển nhịp có thể là:

• Thuốc chống loạn nhịp
• Kích thích nhĩ nhanh vượt tần số
• Sốc điện
• Triệt đốt qua catheter
• Phẫu thuật

Tùy tình trạng từng bệnh nhân mà bác sĩ sẽ đưa ra cách xử trí phù hợp.

7. Diễn tiến của cuồng nhĩ

• Bệnh diễn biến tự nhiên từ không triệu chứng đến suy giảm huyết động , có thể đột tử.
• Tỉ lệ tử vong 16% trong 6,5 năm, 10% nguy cơ đột tử
• Tỉ lệ tái phát cơn tăng dần
• Nguy cơ thuyên tắc huyết khối là chính và tăng dần theo mật độ cơn hay cơn kéo dài
• Nhịp nhanh kéo dài gây nên bệnh cơ tim
• Đặc tính dẫn truyền nút nhĩ thất, cuồng nhĩ thường gây đáp ứng thất nhanh hơn so rung nhĩ
• Kiểm soát tần số thất khó hơn rung nhĩ

Cuồng nhĩ là rối loạn nhịp nhanh do dòng vào lại lớn nằm trong tâm nhĩ. Bệnh không có triệu chứng đặc hiệu nên chỉ được chẩn đoán khi đo điện tâm đồ. Cuồng nhĩ có thể làm nặng triệu chứng bệnh nền của bệnh nhân và chuyển thành dạng rối loạn nhịp khác nguy hiểm hơn. Hiện nay đã có phác đồ điều trị cuồng nhĩ rõ ràng và hiệu quả. Điều quan trọng là phải xác định rõ toàn bộ vấn đề của bệnh nhân và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Bác sĩ Lương Sỹ Bắc