Đau thắt ngực vì bệnh lý vi mạch vành (Hội chứng X)

Bệnh tim mạch vẫn còn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, 1/3 số trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch và ước đoán có hơn 1 triệu người nhồi máu cơ tim mỗi năm. Đau thắt ngực ổn định thường được đề cập với thuật ngữ “bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định”. Khoảng nửa triệu bệnh nhân đau thắt ngực mới mắc xảy ra hàng năm. Ngoài bệnh suất và tử suất đáng kể, chi phí kinh tế khổng lồ cũng là vấn đề nhức nhối liên quan tới bệnh động mạch vành.

Bệnh vi mạch vành là gì?

Thuật ngữ “hội chứng X” và “đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành” thường được sử dụng thay thế nhau. Thực ra, hội chứng X bao gồm tất cả bệnh nhân đau thắt ngực. Trong hội chứng X, động mạch vành bình thường khi chụp mạch vành. Đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành là một phân nhóm bệnh nhân chuyên biệt của hội chứng X.

Hệ vi mạch vành gồm tiểu động mạch, tiền tiểu động mạch và mao mạch. Các mạch máu này không được thấy trực tiếp trên hình chụp mạch vành hoặc chụp cắt lớp điện toán. Chẩn đoán đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành dựa vào phối hợp các triệu chứng. Các triệu chứng gồm: đau thắt ngực điển hình, chứng cứ của thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tâm đồ hoặc nghiệm pháp gắng sức, chụp động mạch vành bình thường.

Sinh lý bệnh

Ở những bệnh nhân đau ngực nhưng không phải do tắc nghẽn động mạch vành, nguyên nhân có thể do: co thắt động mạch vành, bệnh vi mạch vành, đau ngực hoặc cộng nhiều nguyên nhân lại. Đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành có thể do bệnh cấu trúc, suy giảm chức năng hoặc chèn ép từ bên ngoài mạch vành.

Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi lưu lượng máu mạch vành không thể cung cấp đủ oxy. Bệnh động mạch vành cản trở cung cấp máu cho mô cơ tim trong những tình huống tăng nhu cầu chuyển hóa dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim và đau thắt ngực. 

Chẩn đoán bệnh vi mạch vành

Có thể chẩn đoán bệnh với bệnh nhân đau thắt ngực khi gắng sức mà hình chụp động mạch vành vẫn bình thường  (chụp đa cắt lớp điện toán mạch vành hoặc chụp động mạch vành cản quang). Bên cạnh đó, bênh nhân có các dấu hiệu khách quan của thiếu máu cục bộ do gắng sức (ST chênh xuống trên điện tâm đồ gắng sức, thay đổi thiếu máu cục bộ trên hình ảnh tưới máu cơ tim).

Điều quan trọng là cần phân biệt đau thắt ngực do vi mạch với các nguyên nhân đau ngực khác. Cơn lan tỏa của co thắt động mạch vành được biểu hiện từ đoạn xa ĐM vành thượng tâm mạc đến hệ vi mạch. Điều này đã được kiểm tra khi tiêm acetylcholine vào mạch vành ở một số trường hợp bệnh vi mạch điển hình.

1. Lâm sàng

Bệnh nhân đau ngực phải được đánh giá hội chứng mạch vành cấp và các bệnh đe dọa tính mạng khác như phình bóc tách động mạch chủ hay thuyên tắc phổi. Điều này có thể thực hiện thông qua việc khai thác bệnh sử và khám thực thể cẩn thận. Chẩn đoán bệnh động mạch vành có thể phức tạp do biểu hiện không điển hình.

2. Cận lâm sàng

Tiêu chuẩn hiện tại để đánh giá bệnh vi mạch vành là nghiệm pháp sinh lý mạch vành xâm lấn được thực hiện trong phòng thông tim. Một số kỹ thuật không xâm lấn gồm siêu âm tim, MRI, CT và các nghiệm pháp gắng sức chức năng có thể cung cấp nhiều thông tin chẩn đoán hữu ích.

CFR được đo trong phòng thông tim là tỉ số giữa vận tốc đỉnh trung bình lúc tăng tưới máu so với ban đầu. CFR < 2,5 giúp chẩn đoán bệnh vi mạch vành.

3. Các phương pháp chẩn đoán bệnh vi mạch vành không xâm lấn

• Siêu âm tim:  Một số nghiên cứu đã công nhận siêu âm tim Doppler qua thành ngực là một công cụ không xâm lấn đánh giá bệnh vi mạch vành. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có thể cho hình ảnh đầy đủ chỉ ở 70-80% bệnh nhân.
• Cộng hưởng từ: cộng hưởng từ tim mạch tưới máu cơ tim với chất cản từ gadolinium. Cộng hưởng từ cho phép đánh giá lưu lượng máu xuyên thành và dưới nội mạc. 
• CT đa lớp cắt: CT với chất cản quang cũng có thể ước đoán lưu lượng máu bằng cách đo các thay đổi độ loãng theo thời gian. Tuy nhiên, không thể đánh giá bất thường lưu lượng ở bệnh nhân không có bệnh động mạch vành thượng tâm mạc.
• Các nghiệm pháp gắng sức:  kết quả nghiệm pháp gắng sức bất thường ở các bệnh nhân với động mạch vành bình thường hoặc gần bình thường cho thấy họ có thể có bệnh vi mạch vành. Nghiệm pháp ECG gắng sức, nghiệm pháp gắng sức y học hạt nhân được sử dụng để đánh giá thay đổi lưu lượng máu cơ tim ở bệnh nhân vi mạch vành.

4. Đánh giá xâm lấn trong phòng thông tim

Việc đánh giá bắt đầu với chụp mạch vành để xác định tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc và các nguyên nhân cấu trúc khác của đau thắt ngực. Sau đó, bệnh nhân trải qua đánh giá nội mô và hệ vi mạch.

Điều trị bệnh vi mạch vành

1. Mục tiêu

Điều trị đau thắt ngực có hai mục tiêu:

• Mục tiêu thứ nhất là giảm đau ngực và các triệu chứng liên quan, nhằm tăng tối đa khả năng gắng sức và cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Mục tiêu thứ hai là làm giảm các biến chứng tim mạch nguy hiểm đến tính mạng. Chiến lược điều trị bao gồm quản lý các bệnh đồng mắc, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và thay đổi lối sống lành mạnh hơn cho tim. 

2. Điều trị triệu chứng đau thắt ngực

• Trimetazidine

Trimetazidine tăng dung nạp của tế bào với thiếu máu cục bộ, tác động chuyển hóa không gây ra các ảnh hưởng huyết động.

• Ức chế beta

Ức chế beta là thuốc điều trị đau thắt ngực hữu ích đối với các bệnh nhân kèm theo suy tim hoặc nhồi máu cơ tim gần đây.

• Ức chế canxi

Ức chế canxi cũng là thuốc chống đau thắt ngực hiệu quả. Trong hệ vi mạch vành, thuốc này tác động ở mức quanh các tiểu động mạch.

• Nitrat

Nitrat giảm đau thắt ngực do khả năng dãn mạch (không phụ thuộc nội mô) và giảm nhu cầu oxy cơ tim.

• Ivabradine

Ivabradine cải thiện lưu lượng tuần hoàn bàng hệ và dư trữ lưu lượng mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch.

3. Phòng ngừa biến cố tim mạch

• Aspirin.
• Statin.
• Ức chế men chuyển.
• Ức chế thụ thể angiotensin II.
• Kháng aldosterone.

Điều chỉnh lối sống

Chế độ ăn và tập luyện đóng vai trò lớn trong kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch. ACC/AHA khuyến cáo chế độ ăn lành mạnh cho tim như chế độ ăn DASH nhiều trái cây, rau củ và ít muối, chất béo bão hòa.

Các bệnh nhân nên được khuyến cáo hoạt động thể lực cường độ trung bình khoảng 30 phút mỗi ngày. Hoạt động thể lực cũng có thể điều chỉnh lưu lượng máu mạch vành, cải thiện chức năng nội mô, giảm stress và trầm cảm. Cách tốt nhất để bắt đầu tập luyện thể lực đối với người bị đau thắt ngực mạn tính là tập luyện trong tình trạng kiểm soát và theo dõi chức năng tim.

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với bệnh động mạch vành do xơ vữa và co thắt mạch vành. Động viên bệnh nhân ngưng hút thuốc là điều quan trọng trong điều trị bệnh đau thắt ngực do vi mạch vành.

Nhiều bệnh nhân đau thắt ngực không có hẹp động mạch vành thượng tâm mạc nhưng có rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc rối loạn chức năng nội mô, gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim. Chẩn đoán đúng nhóm bệnh nhân này và điều trị tốt giảm triệu chứng lẫn phòng ngừa biến cố tim mạch nặng là một thử thách cho các bác sĩ lâm sàng.

Hiện tại, thực hành tốt nhất để điều trị bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch bằng cách thay đổi lối sống, điều trị tích cực các bệnh đồng mắc và tối ưu hóa các thuốc chống đau thắt ngực và phòng ngừa các biến cố.