Hoại thư – Nhận diện mối nguy hiểm và phòng tránh

Hoại thư là dạng tổn thương nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và rất nguy hiểm. Các loại tổn thương này cần được phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị sớm. Nếu không được kiểm soát, 2 kết cục xấu nhất là cụt chi và tử vong hoàn toàn có thể xảy ra. Hoại thư không hiếm gặp, vì vậy, chúng ta hãy cùng tìm hiểu về nó.

1. Định nghĩa

Hoại thư là một biến chứng của hoại tử. Bản chất của hoại thư là mô hoại tử có nhiễm trùng.

Hoại tử là thuật ngữ y khoa, dùng để nói về một nhóm tế bào đã chết của cơ thể. Thông thường hoại tử bị gây ra bởi tình trạng:

• Thiếu oxy tới nuôi.
• Tổn thương vật lý.
• Tổn thương hoá học.
• Men phân huỷ tế bào do cơ thể tự tiết ra: Đây là một loại men có cả tính chất tốt và xấu. Nếu xuất hiện trong ruột, nó sẽ giúp cơ thể dễ dàng tiêu hoá thức ăn ăn vào. Nhưng nếu nó xuất hiện ở mô hoại tử thì men này sẽ tiêu huỷ cấu trúc mô của cơ thể, tạo điều kiện dễ dàng cho vi trùng tấn công, ăn lan ra xung quanh, cuối cùng là vào máu đi khắp cơ thể.

2. Phân loại tổn thương hoại thư theo hình dạng:

Có loại hoại thư chính:

Hoại thư khô:

Chủ yếu do thiếu máu, tình trạng này thường gặp nhất ở người bị đái tháo đường. Tổn thương mạch máu ở đối tượng này xuất hiện chủ yếu ở đầu chi.

Do đó tổn thương sẽ ăn lan dần từ đầu ngón đi lên, đến phần mô có đủ máu nuôi thì sẽ dừng lại. Ở dạng tổn thương này tồn tại ít vi khuẩn. Nhóm vi khuẩn này thường tiết ra Hydrogen sulfide.

Hydrogen sulfide sẽ kết hợp với sắt do tế bào hồng cầu vỡ tiết ra. Cuối cùng tạo ra hợp chất gây nên màu đen của mô hoại thư là iron sulphide.

 

Hoại tử ướt

Ban đầu mô bị sưng phù, thường do tắc nghẽn ở hệ thống tĩnh mạch. Tĩnh mạch giúp đưa máu từ mô về tim. Khi nó bị tắc nghẽn sẽ làm ứ đọng máu lại, lúc này  tĩnh mạch sẽ giãn ra và làm mô xung quanh phù lên.

Hiện tượng ứ máu kéo dài sẽ làm mô bị hoại tử, sau đó vi khuẩn sẽ thừa cơ xâm nhập vào. Môi trường nhiều nước như phù là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Nó sẽ tạo thành mô hoại thư, ăn lan ra các phần mô lành, thậm chí vào máu có thể gây nhiễm trùng trong máu và tử vong.

Tổn thương thường có màu đen, sưng phù, chứa mủ, khi vỡ, mủ chảy có mùi hôi thối.

3. Hoại thư trong thực tế:

Khác biệt với các bác sĩ giải phẩu bệnh. Khi đối mặt với các tổn thương có hoại tử, các bác sĩ lâm sàng sẽ chia thành 3 trường hợp:

3.1 Hoại thư khô

Chủ yếu do tổn thương mạch máu cấp hoặc mạn tính gây ra. (2) (3) (5)

Tổn thương mạch máu cấp tính:

• Huyết khối động mạch
• Chấn thương mạch máu
• Bỏng lạnh. Là tình trạng bỏng khi da tiếp xúc nhiệt độ dưới 0 độ C kéo dài.
• Xuất hiện nhiều cục máu đông ở nhiều vị trí trên cơ thể – DIC (Đông máu nội mạch lan toả).

Những nguyên nhân này thường rất nghiêm trọng, tiến triển nhanh chóng, biểu hiện cấp tính, có thể phải đoạn chi, hoặc hơn thế nữa là đe doạ tính mạng.

Điều trị chủ yếu dựa vào cụ thể từng nguyên nhân gây ra tổn thương cấp ở mạch máu.

Tổn thương mạch máu mạn tính:

• Bệnh lý mạch máu ngoại biên.
• Suy giãn tĩnh mạch.
• Tăng huyết áp.
• Rối loạn mỡ máu.
• Đái tháo đường.
• Hút thuốc lá.
• Những bệnh lý miễn dịch: Viêm mạch máu, viêm khớp, rối loạn đông máu.
• Ung thư.
• Ngoài ra, bệnh mạch máu ngoại biên còn do: Bệnh lý mô liên kết.

Trong tất cả các nguyên nhân trên thì bàn chân đái tháo đường là dạng hoại tử ướt thường gặp hàng đầu.

Đối với đái tháo đường, theo phân loại bàn chân đái tháo đường Meggitt – Wagner, thì giai đoạn 4 là hoại thư một phần bàn chân và giai đoạn 5 (cũng là giai đoạn cuối với biểu hiện hoại thư cả bàn chân). (4)

Tổn thương hoại thư ở bàn chân đái tháo đường thường nằm ở các vị trí chịu áp lực nhiều nhất của bàn chân.

Trong trường hợp tổn thương mạch máu mạn tính, bệnh nhân có thể có các triệu chứng : (2)

• Đau cách hồi.
• Đau khi nghỉ.
• Móng giòn dễ gãy.
• Loét khó lành.
• Hoại thư khô/ướt.

Trước khi tình trạng hoại thư diễn ra, chúng ta nên cố gắng điều trị nguyên nhân gây ra các tổn thương mạn tính này.

Biểu hiện đau cách hồi (điển hình): (4)

• Đau vùng bắp chuối (cẳng chân sau) khi đi lại.
• Không đau khi đứng lên hoặc ngồi xuống.
• Đau không biến mất khi tiếp tục đi.
• Đau làm bệnh nhân phải ngừng chân hoặc đi chậm lại.
• Khi nghỉ ngơi, cơn đau giảm dần trong vòng 10 phút.

Tuy nhiên tỉ lệ xuất hiện cơn đau cách hồi điển hình này chỉ chiếm khoảng 11% trong số các trường hợp tổn thương mạch máu mạn tính.

Chỉ khoảng 55% bệnh nhân có đau bắp chân, đùi hoặc mông khi đi và không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán cơn đau cách hồi điển hình.

Các khảo sát tổng quan cả về chức năng tim (siêu âm tim, điện tim đồ), mạch máu (đo huyết áp động mạch chi dưới nhờ sự hỗ trợ của siêu âm doppler) – để khảo sát chỉ số ABI (tỷ số huyết áp giữa cánh tay – cổ chân) có thể giúp chẩn đoán tình trạng tổn thương mạch máu mạn tính này.

Tỷ số ABI:

• 1 – 1.4: Bình thường, do huyết áp cổ chân lớn hơn hoặc bằng cánh tay.
• 0.5 – 0.8: Gợi ý bệnh lý động mạch trung bình.
• < 0.5: Bệnh lý động mạch nặng.

CT scan mạch máu khi ABI gợi ý bệnh lý động mạch. MRI là lựa chọn thay thế cho CT scan mạch máu. Ngoài ra các khảo sát về  đông máu (D – Dimer) và CRP lúc này nên được cân nhắc.

Điều trị chính của tổn thương mạch máu mạn tính:

Là để ngăn hoại tử mô tiếp diễn, do đó cần xác định và điều trị bệnh nền thật tốt.

Hoại thư khô nếu để kéo dài có thể diễn tiến thành hoại thư ướt và điều trị chủ yếu lúc này là đoạn chi (cắt cụt chi), kháng sinh.

Xem thêm: Viêm da mủ hoại thư: tổn thương đáng sợ ít gặp

3.2 Hoại thư ướt: (5)

Như đã liệt kê ở trên, hoại thư ướt thường xảy ra trên sự ứ đọng máu do tắc nghẽn tĩnh mạch, môi trường này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

Hoại thư ướt xảy ra chủ yếu từ những môi trường vốn dĩ đã ẩm ướt:

• Niêm mạc miệng, ống tiêu hoá (thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già).
• Niêm mạc hô hấp.
• Cổ tử cung.
• Âm hộ (cơ quan sinh dục ngoài của nữ).

Trong đó niêm mạc là lớp tế bào bao phủ ở bên trong các cơ quan, là nơi tiếp xúc giữa cơ thể và thức ăn, giữa cơ thể và không khí bên ngoài. Những vị trí này thường bao gồm rất nhiều loại vi khuẩn khác nhau.

Ở đối tượng bị đái tháo đường, biến chứng loét bàn chân, thường kết hợp của 3 yếu tố:

Bệnh lý dây thần kinh ở vùng chân:

• Giảm sức cơ, nên dễ bị chấn thương dưới áp lực.
• Mất dần cảm giác nên không cảm thấy đau khi chấn thương.
• Khả năng vận động của khớp khi thay đổi thế đi, chạy cũng mất đi, do đó dễ chấn thương.
• Ảnh hưởng hệ thần kinh tự động làm giảm tiết mồ hôi chân, chân khô, dễ chấn thương.

Thiếu máu nuôi (do xơ vữa mạch máu).

Đường huyết cao (gây suy giảm miễn dịch cơ thể).

Từ đó, bệnh nhân đái tháo đường rất dễ dàng nhiễm trùng, đặc biệt là ở bàn chân. Vì vậy hoại tử ướt cũng dễ dàng xuất hiện ở nhóm bệnh nhân này. Trong tình huống này, nhiễm trùng đóng vai trò phụ, tăng tốc hoại tử.

Khi hoại tử ướt đã diễn ra, thì bệnh cảnh sẽ diễn tiến nặng nhanh chóng, dễ dàng tử vong.

Cắt cụt chi thường là lựa chọn phù hợp.

3.3 “Nhiễm trùng mô mềm gây hoại tử” (6) (7) (8)

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử là tình trạng nhiễm trùng là nguyên nhân chính yếu gây hoại tử mô, khác với 2 hiện tượng trên là nhiễm trùng chỉ là yếu tố phụ!!!

Nhóm 1:

(Nhóm đa vi trùng)

Gặp ở 55 – 75% trường hợp nhiễm trùng mô mềm gây hoại tử.

Có thể có cả vi trùng Clostridium perfingens (vốn có nhiều trong đất). Tuy nhiên trường hợp này đã giảm rất nhiều. Chủ yếu do ngày nay người dân đã có ý thức rửa và sát trùng vết thương.

Đối tượng nguy cơ chủ yếu ngày nay của nhiễm trùng mô mềm hoại tử nhóm 1 là người có nhiều bệnh lý và thường không ghi nhận được các chấn thương rõ ràng (7).

Một ví dụ điển hình cho loại này là hoại thư Fournier. Đây là tổn thương thường gặp ở thân mình, cổ, quanh hậu môn.

Nhóm 2:

(Nhiễm 1 loại vi trùng duy nhất).

Vi trùng thường gặp nhất là liên cầu tiêu huyết beta nhóm A. Ít gặp hơn là Tụ cầu vàng kháng methicilline (thường trên bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện).

Đối tượng thường bị là người trẻ, có vết thương ở tay, chân (kể cả phẩu thuật và bơm tiêm).

Nhóm 3:

Do vi khuẩn ăn thịt người (Vibrio Vulnificus), thường gặp ở người châu Á có vết thương tiếp xúc nước bẩn.

Nhóm 4:

Hoại tử mô mềm do nấm, thường gặp ở đối tượng suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS…)

Diễn tiến của các tổn thương này tương đối nhanh chóng, khoảng chừng 2.5cm/giờ (#1inch/hour).

Triệu chứng chung của nhiễm trùng mô mềm gây hoại tử:

• Bệnh nhân cảm thấy đau rất nhiều, lo lắng và mệt mỏi.
• Ấn đau vùng tổn thương là triệu chứng sớm nhất của hiện tượng viêm. giai đoạn đầu ấn đau ít, sau đó tăng dần, cuối cùng là bệnh nhân mất cảm giác vùng tổn thương.
• Triệu chứng thường khởi phát trong vòng 48h kể từ lúc chấn thương.

Bảng cảnh báo sớm của các tổn thương “nhiễm trùng mô mềm hoại tử”:

Các hình ảnh học để chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoại tử thường là không giúp ích và không cần thiết.

Một dạng nhiễm trùng mô mềm hoại tử đặc biệt: Hoại thư sinh hơi. (6) (7) (8)

Như đã nhắc ở trên, đây là một dạng đặc biệt của nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử, thường thuộc nhóm 1. Nói cách khác, hoại thư sinh hơi cũng là bệnh lý hoại tử mô do vi trùng là mấu chốt gây ra.

Tổn thương này là do bệnh nhân nhiễm phải một loại vi khuẩn đặc trưng tên là Clostridium perfingen.

Vi khuẩn này tồn tại rất nhiều trong đất cát cũng như trong đường tiêu hoá.

Clostridium perfingen là một dạng vi khuẩn sợ không khí. Do đó những tổn thương sâu, dơ bẩn, thiếu máu nuôi – không có oxy đến, là điều kiện thuận lợi để chúng từ dạng bất hoạt sang dạng dạng hoạt động.  

Đặc điểm của loại vi khuẩn này là dù tổn thương chỉ khu trú ở 1 vùng nhất định nhưng sẽ tiết độc tố của chúng vào máu, làm chúng ta nhiễm độc.

Độc tố của chúng là α toxin, loại độc tố này có thể phá huỷ tế bào của cơ thể, phá huỷ hồng cầu, ức chế miễn dịch, tạo thành huyết khối nhiều nơi trên cơ thể và phá hoại mô xung quanh và hệ mạch máu gần đó.

Độc tố này có thể được cơ thể trung hoà sau vài giờ tuy nhiên bệnh nhân có thể chết trước khi cơ thể tự trung hoà thành công – do độc tính mãnh liệt, và khả năng tấn công của nó rất nhanh chóng.

Chẩn đoán hoại thư sinh hơi:

Khi bệnh nhân có các dấu hiệu nghi ngờ sau:

• Thường là vết thương dơ, sâu, nằm ở vùng kín, không khí không đến được (trong bụng, âm đạo, tử cung…).
• Khu vực bị tổn thương nhanh chóng sưng phù, đau nhiều và tiết dịch.
• Tổn thương sẽ lan ra ngoài vùng xung quanh nhanh chóng, với các lốm đốm nhuộm màu nâu. Sau đó là sự xuất hiện của các bóng nước và cuối cùng là mô hoại tử (màu đen).
• Hiện tượng tràn khí dưới da (nhấn vào da gần nơi tổn thương có âm thanh lép bép) là dấu hiệu điển hình nhưng không thường gặp.
• Triệu chứng của sốc độc tố (mạch nhanh, huyết áp tụt, bệnh nhân kích thích) diễn ra nhanh chóng mà không kèm theo sốt. Bệnh nhân dễ dàng tử vong nếu không phát hiện và điều trị kịp thời.
• Soi vi khuẩn (soi trên kính hiển vi với nước nhuộm đặc biệt): Bệnh phẩm để soi là dịch tiết từ tổn thương. Phát hiện thấy vi khuẩn hình que, gram dương, kèm theo rất ít tế bào miễn dịch. 

Chiến lược điều trị chung cho nhiễm trùng mô mềm hoại tử.

Kháng sinh

Hàng đầu là Clindamycin và sẽ phối hợp với các loại kháng sinh khác.

Liệu pháp oxy cao áp (bệnh nhân thở một lượng oxy rất lớn so với thông thường)

Để ức chế sự phát triển của các vi khuẩn sợ không khí. Khi liệu pháp này được khởi đầu sớm bệnh nhân sẽ giảm tỷ lệ tử vong (còn khoảng 20 – 30%). Và không cần cắt cụt chi trong 80% trường hợp, so với 40 – 50% nếu không điều trị.

Biến chứng của liệu pháp oxy cao áp:

• Chấn thương tai giữa (màng nhĩ).
• Ngộ độc oxy.

Phẩu thuật:

Ban đầu chỉ nên phẩu thuật cắt mở vết thương, cắt các giả mạc để không khí dễ tiếp cận vi khuẩn

Phẩu thuật đoạn chi sau đó có thể được thực hiện khi ranh giới vùng hoại thư và vùng lành trở nên rõ ràng, tổn thương không thể cứu vãn. Điều này nhằm bảo tồn các mô còn sống khác của bệnh nhân.

Hoại thư là một dạng biểu hiện cuối cùng của quá trình hoại tử và nhiễm trùng. Điều trị thường có 3 bước, kháng sinh, cắt lọc/cắt cụt, liệu pháp oxy cao áp.

Phát hiện sớm ngăn chặn hoại thư diễn ra là vô cùng cần thiết.

Hoại thư là tổn thương hoại tử có nhiễm trùng, nhưng nên nhớ chính nhiễm trùng cũng là nguyên nhân góp phần gây hoại tử. Do đó, không chỉ hoại tử khô có thể chuyển thành hoại tử ướt. Việc nhiễm trùng da thông thường cũng có thể là yếu tố khởi phát gây ra hoại tử, hình thành hoại thư.

Tử vong, đoạn chi là những kết cục cuối cùng, không ai mong muốn. Vì vậy, khi bạn gặp một tổn thương da đổi màu (sưng đỏ, chảy mủ), lan toả nhanh chóng, bất kể có chấn thương trước đó hay không, kèm theo bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, lừ đừ, hãy lập tức vào khoa cấp cứu của bệnh viện gần nhất. Đó có thể là cơ hội duy nhất để giữ lấy bệnh nhân từ tay tử thần.

Bác sĩ Nguyễn Đoàn Trọng Nhân