Sốt ở trẻ dưới 5 tuổi: Tiếp cận và xử trí ban đầu

Sốt là trong những biểu hiện thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi. Trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về những tình huống có thể xảy ra khi bé bị sốt. Cách bác sĩ sẽ thăm khám, xử trí và đưa ra lời tư vấn cho ba mẹ. Mời quý bạn đọc cùng Bác sĩ Nguyễn Ngọc Mai tìm hiểu qua bài viết sau nhé!

Đo nhiệt độ và phát hiện sốt

Câu hỏi đầu tiên, quan trọng nhất nhưng đã gây không ít bối rối cho ba mẹ là “Bé có sốt không?”. Sau khi hỏi về tình trạng chung của bé, bác sĩ sẽ đo nhiệt độ cơ thể bé bằng nhiệt kế. Có nhiều loại nhiệt kế và nhiều vị trí đo có thể lựa chọn.

Đo nhiệt độ ở miệng và hậu môn

Đối với trẻ nhỏ hơn 5 tuổi: không đo thường quy ở 2 vị trí này.

Đo nhiệt độ cơ thể ở những vị trí khác

• Trẻ sơ sinh dưới 4 tuần tuổi: đo thân nhiệt bằng nhiệt kế điện tử kẹp nách
• Trẻ 4 tuần tới 5 tuổi: có thể đo bằng một trong những cách sau:
  • Nhiệt kế điện tử kẹp nách
  • Đo bằng nhiệt kế hóa học kẹp nách
  • Nhiệt kế hồng ngoại trong tai (màng nhĩ)
  • Nhiệt kết hồng ngoại đo ở trán có độ tin cậy, độ chính xác cao, dễ sử dụng nên được sử dụng thường xuyên nhất

Cảm nhận chủ quan của ba mẹ và người chăm sóc

Bác sĩ sẽ nghiêm túc ghi nhận cảm nhận chủ quan của ba mẹ về việc bé bị “nóng”, “sốt” và xem đó là một thông tin có giá trị.

Thăm khám khi trẻ bị sốt

Các vấn đề đe dọa tính mạng ở trẻ bị sốt

Đầu tiên, bác sĩ sẽ lập tức tìm và phát hiện bất kỳ dấu hiệu đe dọa tính mạng. Gồm tổn thương đường thở, hô hấp, tuần hoàn, và giảm ý thức. Câu hỏi quan trọng nhất bác sĩ cần trả lời là “liệu bé có đang trong tình trạng shock nhiễm trùng không?”. Vì đây là một tình huống rất nguy hiểm, cần chuyển đi cấp cứu ngay lập tức.

Tiếp cận nguy cơ của các bệnh nghiêm trọng

Bác sĩ sẽ sử dụng Hệ thống Đèn giao thông (bảng 1) để kiểm tra các triệu chứng có thể dự báo nguy cơ của các bệnh nghiêm trọng. Tại nhà, ba mẹ có thể sử dụng bảng này để đánh giá trẻ và cung cấp thông tin cho bác sĩ.

Một số dấu hiệu nhận biết các trẻ trong nhóm nguy cơ cao mắc các bệnh nghiêm trọng:

• Da, môi và lưỡi màu nhợt nhạt/lốm đốm/xám/xanh
• Không đáp ứng với các giao tiếp xã hội (đáp lại khi được gọi tên, mỉm cười hay cười khúc khích)
• Bác sĩ nhận thấy trẻ có vẻ yếu, bệnh (appearing ill)
• Không thức tỉnh, hoặc không duy trì thức tỉnh dù có bị lay gọi
• Liên tục khóc với âm thanh yếu ớt, the thé
• Rên rỉ
• Nhịp thở hơn 60 lần/phút
• Rút lõm lồng ngực vừa hay nặng
• Giảm độ căng của da
• Thóp phồng

Bắt mạch: Trẻ có nhịp tim nhanh được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình trở lên. Sử dụng tiêu chuẩn APLS (Advanced Paediatric Life Support) để xác định nhịp nhanh:

• <12 tháng: > 160 l/p
• 12-24 tháng: >150 l/p
• 2-5 tuổi: >140 l/p

Phát hiện trẻ có dấu hiệu mất nước hay không:

• Kéo dài thời gian đổ đầy mạch
• Độ căng da bất thường
• Hô hấp bất thường
• Mạch yếu
• Chi không ấm

Trẻ bị sốt kèm với bất kỳ triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể nào ở cột màu đỏ cần được nhận biết là nguy cơ cao. Tương tự, trẻ bị sốt và có triệu chứng ở cột màu vàng và không có triệu chứng nào ở cột màu đỏ có nguy cơ trung bình. Nếu trẻ có triệu chứng ở cột màu xanh và không cột nào khác thì ở nguy cơ thấp. Cách xử trí trẻ bị sốt liên quan trực tiếp đến mức nguy cơ của trẻ.

Bảng Hệ thống Đèn giao thông

Nên được sử dụng kèm với các khuyến cáo khác về thăm khám và xử trí ban đầu cho trẻ bị sốt trong guideline này.

Bảng 1: Hệ thống Đèn giao thông

	Xanh – thấp	Vàng – vừa	Đỏ – cao
Màu da, môi, lưỡi	Bình thường	Ba mẹ/người chăm sóc cho rằng trẻ xanh xao, tái nhợt	Nhợt nhạt/lốm đốm/xám/xanh
Hoạt động	– Đáp ứng bình thường với giao tiếp xã hội – Biểu hiện cảm xúc có chủ ý/cười – Thức tỉnh hoặc nhanh chóng thức tỉnh – Khóc mạnh mẽ bình thường/không khóc	– Không đáp ứng bình thường với giao tiếp xã hội – Không cười – Chỉ thức tỉnh khi kích thích một hồi lâu – Giảm hoạt động	– Không đáp ứng với giao tiếp xã hội – NVYT nhận thấy trẻ có vẻ bệnh, yếu ớt – Không thức tỉnh hoặc không duy trì thức tỉnh – Khóc yếu ớt, the thé
Hô hấp		– Phập phồng cánh mũi – Thở nhanh: 6-12 tháng: >50 l/p >12 tháng: >40l/p – Độ bão hòa oxy ≤95% khi thở khí trời – Nghe ran phổi	– Rên rỉ – Mạch nhanh – thở nhanh >60 l/p – Rút lõm lồng ngực vừa hoặc nặng
Tuần hoàn và dịch	– Da và mắt bình thường – Các màng niêm mạc ẩm ướt	– Tim nhanh -<12 tháng: >160 l/p -12-24 tháng: >150 l/p – 2-5 tuổi: >140 l/p	– Giảm độ căng của da
Khác	– Không có bất kì triệu chứng nào ở cột đèn vàng và đèn đỏ	– Tuổi 3-6 tháng: thân nhiệt >390C – Sốt ≥5 ngày – Lạnh run (rigors) – Sưng tay/chân/khớp – Tay/chân không cử động	– Tuổi <3 tháng: thân nhiệt ≥ 380C – Phát ban không nổi trên da (non-blanching rash) – Thóp phồng -Cổ gượng – Trạng thái động kinh liên tục (status epilepsy) – Triệu chứng thần kinh định vị – Động kinh thùy trán
*Một số vaccin gây ra sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi

Bảng 2: Bảng tóm tắt các triệu chứng gợi ý các bệnh cụ thể

Chẩn đoán nghĩ đến	Triệu chứng đi kèm với sốt
Viêm màng não do não mô cầu	Phát ban không nổi trên da, đặc biệt là kèm với 1 hay nhiều triệu chứng: – Trẻ nhìn có vẻ bệnh, yếu ớt – Sang thương lớn hơn 2mm (purpura) – Thời gian tái đổ đầy ≥3 giây – Cổ gượng
Viêm màng não do vi khuẩn	– Cổ gượng – Thóp phồng – Giảm ý thức – Trạng thái động kinh liên tục
Viêm não do Herpes simplex	– Triệu chứng cơ năng của tổn thương thùy trán – Động kinh thùy trán – Giảm ý thức
Viêm phổi	– Thở nhanh (nhịp thở  >60 l/p ở trẻ 0-5 tháng; >50 l/p ở trả 6-12 tháng; >40 l/p ở trẻ >12 tháng) – Nghe ran ở ngực – Phập phồng cánh mũi – Rút lõm lồng ngực – Tím – Độ bão hòa oxy ≤95%
Nhiễm trùng tiểu	– Ói – Ăn uống kém – Hôn mê – Bứt rứt – Đau bụng hoặc mềm bụng (tenderness) – Tiểu nhiều lần hoặc tiểu khó
Viêm khớp nhiễm trùng	– Sưng tay/chân hoặc khớp- Không sử dụng tay/chân – Không chịu được sức nặng (non-weighted bearing)
Bệnh Kawasaki	Sốt hơn 5 ngày hoặc ít nhất 4 trong các triệu chứng: – Giãn mạch máu kết mạc 2 bên (bilateral conjuntival injection) – Thay đổi màng niêm mạc – Thay đổi ở tay/chân – Các ban đa dạng – Hạch cổ lớn

Triệu chứng của các bệnh cụ thể

• Sau khi đánh giá mức độ nguy cơ bệnh nghiêm trọng ở trẻ. Bác sĩ sẽ cố gắng tìm kiếm nguồn gốc gây sốt và kiểm tra các triệu chứng liên quan đến một số bệnh cụ thể (bảng số 2).
• Các nguyên nhân gây sốt thường được quan tâm đánh giá gồm: viêm màng não mô cầu, viêm màng não do vi khuẩn, viêm não do Herpex simplex, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, viêm khớp nhiễm trùng, bệnh Kawasaki.

Sau khi hoàn thành 3 bước thăm khám là đo thân nhiệt, đánh giá nguy cơ của các bệnh nghiêm trọng, tìm triệu chứng của các bệnh cụ thể. Bác sĩ sẽ giải thích, thảo luận cùng ba mẹ và đưa ra những quyết định điều trị thích hợp.

Xử trí sốt ở trẻ dưới 5 tuổi khi khám từ xa

Thời gian gần đây, các dịch vụ thăm khám từ xa đã được áp dụng ngày càng rộng rãi trong lĩnh vực y tế. Thăm khám từ xa là các trường hợp trẻ và bác sĩ thăm khám cho trẻ ở hai vị trí khác nhau về mặt địa lý (Vd: tư vấn qua điện thoại, tin nhắn, video call).

Như vậy, bác sĩ sẽ thăm khám dựa trên sự diễn giải các dấu hiệu mà ba mẹ có thể quan sát và cung cấp thông tin, hơn là các triệu chứng phát hiện được bằng cách khám cơ thể bé. Cách thức này cũng áp dụng cho các bác sĩ không được đào tạo thăm khám thực thể cho trẻ em (vd: dược sĩ cộng đồng).

Xử trí dựa trên nguy cơ của các bệnh nghiêm trọng:

• Bác sĩ thăm khám từ xa khi tiếp cận trẻ bị sốt sẽ tìm kiếm các triệu chứng nhận dạng các bệnh nghiêm trọng và các bệnh chuyên biệt được tổng hợp ở bảng 1 và bảng 2.
• Trẻ có triệu chứng và hội chứng gợi ý tình trạng đe dọa tính mạng: ngay lập tức báo gia đình chuyển đi cấp cứu bằng phương tiện phù hợp nhất (thường là xe cấp cứu 115).
• Nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào trong cột màu đỏ nhưng hiện tại không đe dọa tính mạng: cần báo gia đình cho bác sĩ thăm khám trực tiếp trong vòng 2 giờ.
• Trẻ có dấu hiệu của cột vàng và không có dấu hiệu nào của cột đỏ: cần bác sĩ thăm khám trực tiếp. Thời điểm thăm khám phục thuộc vào đánh giá của bác sĩ thăm khám từ xa về tình trạng khẩn cấp của trẻ.
• Khi trẻ chỉ có dấu hiệu của cột xanh: có thể chăm sóc tại nhà với các lời khuyên phù hợp dành cho cha mẹ và người chăm sóc. Bao gồm lời dặn dò khi nào cần tìm kiếm tư vấn thêm từ bác sĩ.

Xử trí sốt ở trẻ dưới 5 tuổi khi không phải bác sĩ chuyên khoa nhi

Trong nhiều trường hợp, bác sĩ khám cho bé không phải là bác sĩ chuyên khoa nhi. Mà là bác sĩ gia đình, bác sĩ đa khoa hoặc một bác sĩ chuyên khoa khác. Được định nghĩa là một người chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp không được đào tạo chuyên biệt hoặc không chuyên trong việc tiếp cận và điều trị trẻ em và các bệnh của trẻ. Khái niệm này bao gồm các bác sĩ làm việc ở cơ sở chăm sóc ban đầu, nhưng cũng có thể áp dụng cho bác sĩ tại các cơ sở cấp cứu.

Tiếp cận lâm sàng

Xử trí bởi bác sĩ không chuyên khoa nhi sẽ bắt đầu ở bước tiếp cận. Bác sĩ sẽ tập trung xác định các triệu chứng của các bệnh nghiêm trọng và các bệnh chuyên biệt được liệt kê trong bảng 1 và bảng 2.

Xử trí dựa trên nguy cơ của các bệnh nghiêm trọng

Trẻ có triệu chứng và hội chứng gợi ý tình trạng đe dọa tính mạng: ngay lập tức chuyển đi cấp cứu bằng phương tiện phù hợp nhất (thường là xe cấp cứu 115).

Nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào trong cột màu đỏ nhưng hiện tại không đe dọa tính mạng: cần bác sĩ chuyên khoa nhi thăm khám trực tiếp một cách khẩn cấp.

Khi trẻ có dấu hiệu của cột vàng và chưa xác định được chẩn đoán: cung cấp cho cha mẹ hoặc người chăm sóc một “tấm lưới an toàn” hoặc giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa nhi để được đánh giá sâu hơn. “Tấm lưới an toàn” bao gồm một hoặc nhiều những điều sau:

• Cung cấp thông tin cho ba mẹ và người chăm sóc dưới dạng nói hoặc viết về những dấu hiệu cảnh báo và cách chăm sóc tiếp theo như thế nào.
• Sắp xếp lịch tái khám cụ thể thời gian và địa điểm
• Liên lạc với các bác sĩ khác, bao gồm những người làm việc ngoài giờ. Để đảm bảo rằng trẻ được thăm khám bất cứ lúc nào, trong trường hợp cần thiết.

Nếu như trẻ chỉ có dấu hiệu của cột xanh: có thể chăm sóc tại nhà với các lời khuyên phù hợp dành cho cha mẹ và người chăm sóc, bao gồm lời dặn dò khi nào cần tìm kiếm tư vấn thêm từ bác sĩ.

Các cận lâm sàng bác sĩ không phải chuyên khoa nhi có thể sử dụng

• Khi có các triệu chứng gợi ý viêm phổi nhưng chưa được nhập viện thì không nên chỉ định chụp X-quang một cách thường quy.
• Xét nghiệm nước tiểu ở trẻ bị sốt được khuyến cáo trong guideline nhiễm trùng tiểu ở trẻ em. (NICE clinical guideline 54)
• Nếu trẻ đã được sử dụng thuốc hạ sốt, không dựa việc thân nhiệt có hạ hay không để cho rằng trình trạng bệnh của trẻ nghiêm trọng hay không.

Sử dụng kháng sinh bởi bác sĩ không phải chuyên khoa nhi

Không được chỉ định kháng sinh đường uống khi trẻ sốt không rõ nguyên nhân.

Chỉ định kháng sinh đường tiêm cho những trẻ nghi ngờ bệnh viêm màng não do não mô cầu ngay khi có thể (chọn benzylpenicillin hoặc một cephalosporin thế hệ 3).

Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa nhi

• Những trẻ bị sốt kèm với shock, không tỉnh hoặc các triệu chứng của bệnh viêm màng não do não mô cầu. Cần được thăm khám khẩn cấp bởi bác sĩ chuyên khoa nhi và cân nhắc chăm sóc nhi khoa tích cực.
• Chỉ định kháng sinh truyền cho những trẻ nghi ngờ bệnh viêm màng não do não mô cầu ngay khi có thể (chọn benzylpenicillin hoặc một cephalosporin thế hệ 3).
• Những trẻ bệnh viêm màng não do não mô cầu được nhập viện nên được chăm sóc nhi khoa, dưới sự giám sát của người tư vấn và có nhu cầu điều trị bằng inotropes.

Trong thời điểm các bệnh viện chuyên khoa nhi quá tải như lúc này. Thăm khám từ xa và thăm khám với bác sĩ gia đình giúp ba mẹ tiết kiệm được nhiều thời gian. Giúp bé không bị phơi nhiễm với các bệnh dễ lây trong môi trường đông người.

Nhập viện và xuất viện khi sốt ở trẻ dưới 5 tuổi

Sau quá trình thăm khám

Bác sĩ sẽ dựa vào các triệu chứng của trẻ được xếp vào mức độ nguy cơ nào hay các triệu chứng có gợi ý đến một bệnh cụ thể nào không (bảng 2). Ngoài những triệu chứng đó, bác sĩ sẽ cân nhắc thêm các yếu tố sau để quyết định cho một trẻ bị sốt vào nhập viện:

• Hoàn cảnh gia đình và xã hội
• Các bệnh khác ảnh hưởng tới trẻ và các thành viên khác trong gia đình
• Nỗi lo lắng của cha mẹ
• Mối liên hệ với những người khác bị bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng
• Gần đây có đi đến các vùng nhiệt đới/cận nhiệt đới, hoặc các khu vực dễ bị lây bệnh truyền nhiễm
• Cha mẹ hoặc người chăm sóc quan tâm đến tình trạng bệnh hiện tại của trẻ và có thể đưa trẻ đi khám nhiều lần
• Gia đình đã từng trải qua bệnh nghiêm trọng trước đây hoặc có người chết do các bệnh có sốt. Vì điều này làm tăng mức độ lo lắng của cha mẹ và người chăm sóc
• Khi bệnh gây sốt không có nguyên nhân cụ thể nhưng trẻ bệnh lâu hơn thời gian tự hồi phục của bệnh (VD: sốt hơn 5 ngày)

Nếu quyết định rằng trẻ không cần nhập viện

Trẻ có các dấu hiệu của cột vàng và đỏ nhưng cũng chưa có chẩn đoán cụ thể thì cần cung cấp “tấm lưới an toàn” cho cha mẹ và người chăm sóc. “Tấm lưới an toàn” nên là 1 hoặc nhiều các điều sau đây:

• Cung cấp thông tin cho cha mẹ và người chăm sóc dưới dạng nói hoặc viết, về cách chăm sóc tiếp theo và những dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm.
• Sắp xếp lịch tái khám với thời gian và địa điểm cụ thể
• Liên lạc với các bác sĩ khác, bao gồm những người làm việc ngoài giờ, để đảm bảo rằng trẻ được thăm khám bất cứ lúc nào trong trường hợp cần thiết

Khi trẻ chỉ có dấu hiệu của cột xanh

Có thể chăm sóc tại nhà với các lời khuyên phù hợp dành cho cha mẹ và người chăm sóc, bao gồm lời dặn dò khi nào cần tìm kiếm tư vấn thêm từ nhân viên y tế.

Lời khuyên khi chăm sóc bé tại nhà

Khi bé được đánh giá là không có các dấu hiệu nguy hiểm, hoặc các dấu hiệu cho thấy cần điều trị tại cơ sở y tế, bác sĩ có thể tư vấn cho ba mẹ cách chăm sóc bé tại nhà.

Chăm sóc tại nhà

Hướng dẫn cha mẹ hoặc người chăm sóc đo thân nhiệt của trẻ

Hạ thân nhiệt cho bé, bao gồm quần áo, môi trường và dùng thuốc hạ sốt.

Lưu ý khi chăm sóc trẻ ở nhà:

• Cho trẻ uống như bình thường (vd với trẻ đang bú mẹ thì thức uống thích hợp nhất là sữa mẹ). Khi sốt, cơ thể bé mất nước rất nhanh và cần thiết phải bù nước nhiều hơn hằng ngày. Như vậy, không có sự kiêng kị nào với các thức uống hằng ngày.
• Quan sát và phát hiện các dấu hiệu mất nước:
  • Thóp trũng
  • Miệng khô
  • Mắt trũng
  • Không có nước mắt
  • Tổng trạng kém
• Khuyến khích trẻ uống nhiều hơn và tìm kiếm sự tư vấn nhiều hơn từ nhân viên y tế nếu phát hiện các dấu hiệu mất nước
• Học cách phát hiện các phát ban không nổi trên da (khi đè dưới tấm kính, các ban này không biến mất – hình 2).
• Kiểm tra trình trạng của trẻ trong đêm
• Không cho trẻ đến lớp nếu tình trạng sốt kéo dài, và nhớ thông báo cho giáo viên biết về điều này

Khi nào cần tìm kiếm tư vấn thêm?

Ba mẹ và người chăm sóc nên tìm kiếm tư vấn từ bác sĩ nếu:

• Trẻ có cơn co giật
• Trẻ phát ban không nổi trên da (hình 2)
• Cảm thấy trẻ không khỏe hơn so với lần tư vấn trước
• Nếu cảm thấy lo lắng hơn so với lần tư vấn trước
• Trẻ sốt trên 5 ngày
• Thấy khó chịu, và cho rằng mình không thể chăm sóc cho trẻ

Trên đây là những thông tin về tình trạng sốt ở trẻ dưới 5 tuổi. Hy vọng qua bài viết này, bác sĩ – ba mẹ và bé có thể gần hơn với nhau, cùng nhau đồng hành trong những khi bé yêu không khỏe mạnh.