Thông tin bảo trợ bởi

Thuốc Triplixam: Điều trị tăng huyết áp dạng phối hợp

Thuốc Triplixam Điều trị tăng huyết áp dạng phối hợp

Thuốc Triplixam là thuốc phối hợp 3 thành phần hạ huyết áp gồm perindopril, indapamid và amlodipin, giúp kiểm soát huyết áp ở người tăng huyết áp. Vậy thuốc Triplixam được dùng như thế nào và cần lưu ý gì khi sử dụng? Hãy cùng tìm hiểu những thông tin cần thiết về thuốc thông qua bài viết sau của YouMed.

Thành phần hoạt chất: perindopril, indapamid, amlodipin

1. Mô tả chung về thuốc Triplixam

1.1 Thành phần và hàm lượng của thuốc Triplixam

  • 5mg/1,25mg/5mg: mỗi viên chứa 5mg perindopril arginin, 1,25mg indapamid, 5mg amlodipin.
  • 5mg/1,25mg/10mg: mỗi viên chứa 5mg perindopril arginin, 1,25mg indapamid, 10mg amlodipin.
  • 10mg/2,5mg/5mg: mỗi viên chứa 10mg perindopril arginin, 2,5mg indapamid, 5mg amlodipin.
  • 10mg/2,5mg/10mg: mỗi viên chứa 10mg perindopril arginin, 2,5mg indapamid, 10mg amlodipin.

Triplixam6002PPS0

1.2 Cơ chế dược lý

Triplixam là thuốc phối hợp ba thành phần hạ huyết áp với các cơ chế bổ sung cho nhau giúp kiểm soát huyết áp ở người tăng huyết áp. Trong đó, perindopril là thuốc ức chế men chuyển angiotensin, indapamid là thuốc lợi tiểu và amlodipin là thuốc chẹn kênh calci.

Đặc tính dược lý của Triplixam là tổng hợp các đặc tính dược lý của từng thành phần. Thêm vào đó, kết hợp perindopril/indapamid tạo ra tác dụng hiệp đồng hiệu quả hạ huyết áp từ hai thành phần này so với khi sử dụng thuốc riêng lẻ, và giảm nguy cơ hạ kali máu so với khi chỉ sử dụng thuốc lợi tiểu.

>>> Xem thêm: Thuốc lợi tiểu Furosemid: Công dụng và những điều cần lưu ý

2. Chỉ định của thuốc Triplixam

Triplixam được chỉ định thay thế trong điều trị tăng huyết áp cho người đã được kiểm soát huyết áp khi kết hợp perindopril, indapamid và amlodipin có cùng hàm lượng.

3. Liều dùng thuốc và đối tượng đặc biệt

3.1 Liều dùng

Uống một viên mỗi ngày, tốt nhất nên uống vào buổi sáng và trước bữa ăn.

Vì phối hợp có liều cố định nên không phù hợp với việc khởi đầu điều trị. Khi cần điều chỉnh liều, nên điều chỉnh với từng thành phần.

3.2 Các đối tượng đặc biệt

Người suy thận

  • Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30mL/phút): chống chỉ định với Triplixam.
  • Suy thận vừa (độ thanh thải creatinin từ 30-60mL/phút): chống chỉ định với Triplixam 10mg/2.5mg/5mg và Triplixam 10mg/2.5mg/10mg.

Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với liều thích hợp từ dạng phối hợp rời.

Theo dõi và kiểm soát thường xuyên creatinin và kali.

Chống chỉ định điều trị đồng thời perindopril với aliskiren ở người suy thận (độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2).

>>> Xem thêm: Suy thận mãn tính: Dấu hiệu, nguyên nhân và khả năng điều trị

Người suy gan

  • Suy gan nặng: chống chỉ định với Triplixam
  • Suy gan nhẹ đến vừa: sử dụng cẩn trọng Triplixam do không có liều khuyến cáo của amlodipin trên đối tượng này.

Người lớn tuổi

Độ thanh thải của perindopril giảm ở người lớn tuổi. Có thể điều trị Triplixam cho người lớn tuổi tùy thuộc vào chức năng thận.

Độ thanh thải của perindopril giảm ở người lớn tuổi

Trẻ em và vị thành niên

Hiện chưa có dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả của Triplixam trên trẻ em và trẻ vị thành niên.

4. Chống chỉ định của thuốc Triplixam

  • Người bệnh lọc thận.
  • Bệnh suy tim mất bù không được điều trị.
  • Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30mL/phút).
  • Suy thận vừa (độ thanh thải creatinin 30 – 60mL/phút): chống chỉ định Triplixam chứa 10mg/2,5mg dạng phối hợp perindopril/indapamid (Triplixam 10mg/2.5mg/5mg và 10mg/2.5mg/10mg).
  • Mẫn cảm với thành phần hoạt chất, hoặc với dẫn xuất sulfonamid, với dẫn xuất dihydropyridine, với bất cứ thuốc ức chế men chuyển dạng hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.
  • Tiền sử phù mạch (phù Quincke) liên quan đến điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển trước đó.
  • Phù mạch mang tính chất di truyền hoặc vô căn.
  • Giai đoạn 2 và 3 của thời kỳ mang thai.
  • Đang cho con bú.
  • Bệnh não do gan gây ra.
  • Suy gan nặng.
  • Hạ kali huyết.
  • Hạ huyết áp nặng.
  • Sốc (bao gồm sốc tim).
  • Tắc nghẽn động mạch tâm thất trái (hẹp động mạch chủ).
  • Suy tim huyết động không ổn định sau cơn nhồi máu cơ tim cấp.
  • Điều trị đồng thời Triplixam với các thuốc chứa aliskiren ở người bệnh tiểu đường hoặc suy thận (độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2).

5. Thận trọng khi sử dụng thuốc Triplixam

5.1 Suy thận

  • Trường hợp suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30mL/phút): chống chỉ định với Triplixam.
  • Trường hợp suy thận vừa (độ thanh thải creatinin < 60mL/phút): chống chỉ định với Triplixam 10mg/2.5mg/5mg và 10mg/2.5mg/10mg.

Ở người tăng huyết áp không có tổn thương thận rõ ràng trước đó, kiểm tra thấy chức năng thận suy giảm thì nên dừng điều trị và có thể bắt đầu lại với liều thấp hoặc đơn trị liệu.

>>> Xem thêm bài viết: Thuốc điều trị tăng huyết áp Natrixam: Những điều cần biết

Cần theo dõi kali và creatinin sau 2 tuần điều trị và mỗi 2 tháng trong quá trình điều trị ổn định. Triplixam không khuyến cáo trong hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ còn chức năng một thận.

  • Perindopril có thể gây nguy cơ hạ huyết áp động mạch đột ngột hay suy giảm chức năng thận trong thời gian đầu hay 2 tuần đầu điều trị. Điều trị nên được bắt đầu với liều thấp và tăng dần liều.
  • Thuốc lợi tiểu thiazid như indapamid chỉ có hiệu quả hoàn toàn khi chức năng thận bình thường hoặc chỉ suy giảm nhẹ (mức creatinin huyết tương dưới 25mg/L, tương đương 220µmol/L ở người trưởng thành). Ở người lớn tuổi, mức creatinin huyết tương cần được điều chỉnh theo tuổi, cân nặng và giới tính. Giảm thể tích máu do mất nước và muối do thuốc lợi tiểu thời gian đầu điều trị có thể làm giảm độ lọc cầu thận, dẫn đến tăng ure máu và creatinin huyết tương.
  • Amlodipin có thể sử dụng ở những bệnh nhân suy thận với liều thông thường.

Hiệu quả của việc kết hợp trong Triplixam chưa được kiểm tra ở người có bất thường về thận.

thuốc Triplixam

5.2 Hạ huyết áp và mất nước và natri

Nguy cơ hạ huyết áp đột ngột khi có sự mất natri trước đó (đặc biệt ở người có hẹp động mạch thận). Nên tiến hành kiểm tra toàn thân khi có những dấu hiệu của mất nước và điện giải, có thể xuất hiện khi tiêu chảy hoặc nôn. Nên theo dõi thường xuyên điện giải huyết tương.

Hạ huyết áp đáng kể có thể cần truyền tĩnh mạch muối đẳng trương. Hạ huyết áp thoáng qua không phải là chống chỉ định để tiếp tục điều trị. Sau khi tái thiết lập thể tích tuần hoàn và huyết áp, điều trị có thể bắt đầu lại bằng cách giảm liều hoặc với chỉ một thành phần.

Thuốc lợi tiểu có thể gây hạ natri máu, đôi khi gây hậu quả nghiêm trọng nhưng lúc đầu có thể không có triệu chứng. Cần kiểm tra chỉ số thường xuyên, đặc biệt ở người lớn tuổi và xơ gan.

5.3 Kali

Việc kết hợp 3 thành phần trong Triplixam không ngăn ngừa hạ kali máu khởi phát, đặc biệt ở người bệnh đái tháo đường hoặc suy thận.

Perindopril có thể làm tăng kali máu. Còn indapamid làm mất kali hay giảm kali máu. Tăng hay hạ kali máu đều có thể gây ra loạn nhịp nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng. Cần kiểm soát kali huyết thường xuyên. Việc đo kali huyết nên được tiến hành trong tuần đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị. Nếu phát hiện mức kali thấp, việc điều chỉnh là cần thiết.

5.4 Calci

Indapamid có thể làm giảm lượng calci bài tiết qua nước tiểu và tăng nhẹ thoáng qua calci trong máu. Nếu tăng calci máu đáng kể, nên dừng điều trị trước khi thăm dò chức năng tuyến giáp vì có thể do cường tuyến giáp.

5.5 Tăng huyết áp động mạch thận

Đối với người đã biết hoặc nghi ngờ hẹp động mạch thận, nên được bắt đầu điều trị với thuốc Triplixam trong bệnh viện. Theo dõi chức năng thận và kali, do có thể sẽ bị suy thận nhưng hồi phục khi dừng điều trị.

5.6 Ho khan

Ho đặc trưng do thuốc ức chế men chuyển là ho dai dẳng và chấm dứt sau khi ngừng điều trị. Nếu việc điều trị bằng thuốc Triplixam vẫn được ưu tiên, việc tiếp tục điều trị có thể được cân nhắc.

thuốc Triplixam1

5.7 Xơ vữa động mạch

Chú ý nguy cơ hạ huyết áp, đặc biệt ở người có bệnh thiếu máu cơ tim hoặc thiểu năng tuần hoàn não,. Điều trị cần bắt đầu ở liều thấp.

5.8 Tăng huyết áp cấp tính

Hiệu quả và an toàn của amlodipin trong tăng huyết áp cấp tính chưa rõ.

5.9 Suy tim

Thuốc chẹn kênh calci như amlodipin nên được sử dụng cẩn trọng ở người suy tim sung huyết, vì có thể làm tăng biến cố tim mạch và tử vong.

Đối với suy tim nặng (độ IV), điều trị nên được bắt đầu dưới sự giám sát y tế và giảm liều khởi trị.

Ở người tăng huyết áp có bệnh động mạch vành, không nên ngưng thuốc chẹn beta, nên phối hợp thuốc ức chế men chuyển với thuốc chẹn beta.

5.10 Hẹp động mạch chủ và van hai lá/ bệnh cơ tim phì đại

Các thuốc ức chế men chuyển như peridopril nên được sử dụng thận trọng ở người có tắc nghẽn dòng máu đi ra từ thất trái.

5.11 Đái tháo đường

Đối với bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin, điều trị nên được khởi đầu dưới sự giám sát y tế và với liều thấp. Mức đường huyết nên được theo dõi chặt ở người bệnh đái tháo đường đã được điều trị bằng thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống hoặc insulin, đặc biệt trong tháng đầu tiên khi điều trị với các thuốc ức chế men chuyển.

>>> Xem thêm bài viết về Thuốc điều trị đái tháo đường Forxiga (dapagliflozin).

5.12 Chủng tộc

Tương tự các thuốc ức chế men chuyển khác, tác dụng hạ huyết áp của perindopril có thể kém hiệu quả hơn trên người da đen.

5.13 Phẫu thuật/ Gây mê

Nên dừng việc điều trị với perindopril trước khi phẫu thuật khoảng một ngày do có thể gây hạ huyết áp khi gây mê, đặc biệt với thuốc gây mê có khả năng hạ huyết áp.

5.14 Suy gan

Nếu thuốc gây vàng da và tăng đáng kể men gan, nên ngưng sử dụng thuốc và cần được theo dõi y tế thích hợp. Ở người suy giảm chức năng gan, nên cẩn trọng khởi trị amlodipin tại liều thấp, cả khi tăng liều.

Hiệu quả của việc kết hợp trong Triplixam chưa được kiểm tra trên người suy gan. Triplixam chống chỉ định trong suy gan nặng, và thận trọng trong suy gan nhẹ đến vừa.

5.15 Acid uric

Nguy cơ bị bệnh gout có thể tăng ở người có acid uric máu tăng.

5.16 Người lớn tuổi

Nên kiểm tra chức năng thận và mức kali trước khi bắt đầu điều trị. Liều đầu tiên cần được điều chỉnh theo đáp ứng của mức huyết áp, đặc biệt trong mất nước và điện giải để tránh khởi phát cơn hạ huyết áp đột ngột. Ở người lớn tuổi nên thận trọng trong việc tăng liều amlodipin.

thuoc-Triplixam

6. Tác dụng không mong muốn của thuốc Triplixam

Tóm tắt phản ứng bất lợi phổ biến nhất của thuốc Triplixam là:

  • Rối loạn hệ thần kinh: choáng váng, chóng mặt, đau đầu, dị cảm, mất thăng bằng, buồn ngủ, rối loạn vị giác.
  • Mắt: suy giảm thị giác.
  • Rối loạn tai và tai trong: ù tai.
  • Rối loạn tim: đánh trống ngực.
  • Mạch máu: đỏ bừng mặt, hạ huyết áp (và các ảnh hưởng liên quan đến việc hạ huyết áp).
  • Rối loạn hô hấp-ngực: ho, khó thở.
  • Rối loạn dạ dày-ruột: đau bụng, táo bón, tiêu chảy, buồn nôn, khó tiêu, nôn.
  • Da và mô dưới da: ngứa, phát ban, phát ban có dát sần.
  • Cơ–Xương–Khớp: chuột rút (co cơ), sưng mắt cá chân.
  • Rối loạn chung: suy nhược, phù nề và mệt mỏi.

Trên đây bao gồm những tác dụng không mong muốn phổ biến của thuốc Triplixam. Có nhiều tác dụng bất lợi khác ít gặp hơn chưa được liệt kê. Nếu bạn có xảy ra bất cứ tác dụng bất lợi nào, liên hệ ngay với bác sĩ, dược sĩ để được tư vấn và theo dõi.

7. Tương tác với thuốc Triplixam

7.1 Chống chỉ định dùng thuốc Triplixam

  • Lithi: làm tăng nồng độ và độc tính của lithi huyết thanh nhưng có hồi phục, cần theo dõi khi phải kết hợp.
  • Aliskiren: nguy cơ tăng kali máu, suy thận; tăng bệnh lý tim mạch và tỷ lệ tử vong
  • Thuốc chẹn thụ thể angiotensin: giới hạn sử dụng với sự theo dõi chức năng thận, nồng độ kali và huyết áp.
  • Estramustin: nguy cơ tăng ảnh hưởng bất lợi.
  • Thuốc giữ kali như triamteren; amilorid, muối kali: tăng kali máu, có nguy cơ tử vong; nếu chỉ định, theo dõi kali huyết thanh.
  • Dantrolen tiêm truyền: nguy cơ tăng kali máu.
  • Bưởi chùm, nước ép bưởi chùm: có thể tăng hiệu quả hạ huyết áp.

Chống chỉ định dùng thuốc Triplixam

7.2 Thận trọng phối hợp thuốc Triplixam với

  • Baclofen: tăng hiệu quả chống tăng huyết áp.
  • NSAID: có thể giảm tác dụng chống tăng huyết áp, chức năng thận; tăng kali huyết thanh.
  • Thuốc điều trị đái tháo đường: có thể tăng hiệu quả giảm đường huyết, nguy cơ hạ đường huyết.
  • Các thuốc lợi tiểu không giữ kali: theo dõi creatinin những tuần đầu điều trị.
  • Thuốc lợi tiểu giữ kali: theo dõi kali và creatinin máu.
  • Thuốc gây xoắn đỉnh: phòng và điều chỉnh việc giảm kali, theo dõi QT
  • Amphotericin B đường tĩnh mạch, corticoid đường toàn thân, tetracosactid, thuốc nhuận tràng kích thích: tăng nguy cơ hạ kali.
  • Glycosid trợ tim: theo dõi nồng độ kali và điện tâm đồ.
  • Thuốc cảm ứng hay ức chế CYP3A4: có thể giảm hay tăng đáng kể amlodipin huyết tương.

7.3. Cân nhắc phối hợp thuốc Triplixam với

  • Thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc an thần: tăng khả năng chống tăng HA, tăng nguy cơ hạ HA tư thế đứng..
  • Thuốc chống tăng huyết áp khác; thuốc giãn mạch: có thể tăng tác dụng hạ huyết áp.
  • Corticosteroid, tetracosactid: giảm hiệu quả hạ huyết áp.
  • Allopurinol, thuốc kìm hãm tế bào, thuốc ức chế miễn dịch, corticoid đường toàn thân, procainamid: nguy cơ giảm bạch cầu.
  • Thuốc gây mê: có thể tăng tác dụng hạ huyết áp.
  • Thuốc lợi tiểu thiazid, lợi tiểu quai: có thể suy giảm thể tích, nguy cơ hạ huyết áp.
  • Gliptines: tăng nguy cơ phù mạch.
  • Thuốc giống giao cảm: có thể giảm tác dụng chống tăng huyết áp.
  • Muối vàng: phản ứng nitrotoid – hiếm.
  • Metformin: có thể nhiễm toan lactic.
  • Thuốc cản quang chứa iod: tăng khả năng suy thận cấp.
  • Muối calci: nguy cơ tăng nồng độ calci do giảm thải trừ trong nước tiểu.
  • Ciclosporin: nguy cơ tăng nồng độ creatinin. Không dùng đồng thời quá 20mg simvastatin/ngày.

8. Xử trí khi quá liều Triplixam

Không có thông tin về quá liều thuốc Triplixam.

8.1 Đối với sự kết hợp perindopril/indapamid

Triệu chứng: các phản ứng bất lợi có khả năng xảy ra nhất khi quá liều là hạ huyết áp, đôi khi kèm buồn nôn, nôn, đau bụng, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn tâm thần, thiểu niệu có thể dẫn đến vô niệu (do giảm thể tích). Rối loạn muối và nước (nồng độ natri thấp, nồng độ kali thấp) có thể xảy ra.

Xử trí:

  • Đến ngay trung tâm y tế gần nhất. Các biện pháp đầu tiên bao gồm loại bỏ các chất trong dạ dày bằng cách rửa dạ dày hay sử dụng than hoạt, sau đó bù nước và cân bằng điện giải đến khi hồi phục.
  • Nếu có hạ huyết áp, đặt người bệnh nằm ngửa với đầu hạ thấp. Nếu cần, có thể tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trương, hoặc bất kỳ biện pháp tăng thể tích khác.
  • Dạng có hoạt tính của perindopril có thể thẩm tách qua chạy thận.

8.2 Đối với amlodipin

Triệu chứng: rất ít dữ liệu về quá liều. Có thể có giãn mạch ngoại vi quá mức và phản xạ nhịp tim nhanh. Có thể hạ huyết áp hệ thống mạnh và kéo dài dẫn tới sốc gây tử vong.

Xử trí:

  • Khi hạ huyết áp đáng kể cần được hỗ trợ tim mạch bao gồm theo dõi thường xuyên chức năng tim mạch và hô hấp, nâng cao chân tay và chú ý đến thể tích chất lỏng lưu thông và nước tiểu.
  • Thuốc co mạch có thể phục hồi trương lực mạch và huyết áp. Tiêm tĩnh mạch calci gluconate có thể đảo ngược những tác động của thuốc chẹn kênh calci. Rửa dạ dày hay sử dụng than hoạt có thể làm giảm độ hấp thu của amlodipin.
  • Vì amlodipin có tỷ lệ liên kết cao với protein, chạy thận không có khả năng mang lại lợi ích.

9. Đối tượng đặc biệt sử dụng thuốc

9.1 Phụ nữ mang thai

Triplixam không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ đầu và chống chỉ định Triplixam trong thai kỳ giai đoạn thứ hai và thứ ba).

Khi có kế hoạch mang thai hay đã được chẩn đoán có thai, điều trị nên dừng lại ngay lập tức, và nếu có thể, bắt đầu bằng trị liệu khác thay thế. Trong trường hợp đã sử dụng thuốc trong thai kỳ thứ hai, khuyến cáo siêu âm kiểm tra chức năng thận và hộp sọ. Trẻ sơ sinh có mẹ đã sử dụng thuốc cần phải được theo dõi chặt chẽ việc hạ huyết áp.

9.2 Phụ nữ cho con bú

Chống chỉ định Triplixam trong thời gian cho con bú. Quyết định ngừng cho con bú hay ngừng sử dụng Triplixam phụ thuộc vào tầm quan trọng của điều trị này với người mẹ. Ưu tiên các điều trị thay thế đã được chứng minh là an toàn trong quá trình cho con bú, đặc biệt khi cho bú trẻ sơ sinh hoặc trẻ sinh non.

9.3 Khả năng sinh sản

Perindopril/indapamid: chưa có dữ liệu về ảnh hưởng khả năng sinh sản trên người.

Amlodipin: đã có trường hợp thay đổi sinh hóa có hồi phục ở đầu tinh trùng nhưng chưa rõ amlodipin có ảnh hưởng khả năng sinh sản không.

10. Cách bảo quản thuốc Triplixam

Triplixam nên được bảo quản ở nhiệt độ dưới 30oC, trong bao bì kín.

Triplixam (perindopril/indapamid/amlodipin) là thuốc giúp điều trị tăng huyết áp. Trên đây là những thông tin tham khảo từ YouMed về thuốc Triplixam. Nếu có bất cứ vấn đề gì, hãy liên hệ với bác sĩ chuyên khoa Tim mạch hay dược sĩ để được tư vấn cụ thể.

Dược sĩ Trần Vân Thy

Chuyên mục:
| Ngày đăng: - Cập nhật lần cuối: 16/06/2020

Chia sẻ thông tin hữu ích này cho mọi người trên:

TRIPLIXAM 10mg/2.5mg/5mg
https://drugbank.vn/thuoc/TRIPLIXAM-10mg-2-5mg-5mg&VN3-9-17
Ngày truy cập: 10/05/2020

Thông tin kê toa chi tiết: Triplixam
https://www.mims.com/vietnam/drug/info/triplixam/triplixam?type=vidal
Ngày truy cập: 10/05/2020

Tin Y Tế duy nhất tại Việt Nam đạt chứng chỉ HON
100% Biên soạn bởi BÁC SĨ, DƯỢC SĨ

Với số lượng bài viết lên đến hơn 10.000, Tin Y Tế YouMed là lựa chọn hàng đầu cho những ai có nhu cầu tìm hiểu kiến thức về sức khỏe. Nội dung trang đa dạng, bao gồm: cẩm nang y tế A-Z (bệnh học, dược, dược liệu), các chuyên đề sức khỏe, tin mới nhất trong ngành y tế cùng hàng ngàn bí quyết sống khỏe mỗi ngày.
Đặc biệt, YouMed là trang tin y tế duy nhất tại Việt Nam đạt chứng chỉ quốc tế HON - có quan hệ chính thức với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) - một chứng chỉ danh giá dành riêng cho các trang tin sức khỏe uy tín, đáng tin cậy như WebMD, Healthline, Mayo Clinic… Rất tự hào khi YouMed một thương hiệu Việt mang tầm quốc tế được HON ghi nhận.
Xin lưu ý, các bài viết không nhằm thay thế cho chẩn đoán hoặc phương pháp điều trị của từng cá nhân.

Đặt lịch khám dễ dàng cùng YouMed: