Xơ nang: Bệnh hiếm và những điều cần nắm

Đây là một bệnh lý di truyền không thường gặp ở người châu Á. Tuy nhiên nó lại là 1 vấn nạn rất lớn đối với người da trắng. Mang lại nhiều mệt mỏi và bệnh tật, điều trị phức tạp, khó khăn là những đặc điểm hay được nhắc đến ở bệnh lý xơ nang. Với sự phát triển của y học hiện đại, khả năng sống còn của bệnh nhân xơ nang ngày càng tăng lên.

1. Xơ nang là gì?

1.1. Định nghĩa

Xơ nang là một bệnh lý do đột biến gene là nguyên nhân cốt lõi. Gene bị đột biến sẽ làm các “tuyến” của cơ thể tiết ra các dịch nhầy đặc bất thường. Các tuyến này tồn tại ở đường hô hấp, tuỵ, đường mật, lòng ruột, ống dẫn tinh, xoang mũi.

1.2. Bệnh xơ nang trong cộng đồng

Xơ nang là một vấn nạn lớn ở người da trắng với tỷ lệ người mang gene bệnh lý là 1:25. Người mang gene bệnh lý là đối tượng có đột biến gene của bệnh xơ nang. Cụ thể là đột biến liên quan gene CFTR.

Bao gồm:

• Những đối tượng từ không có triệu chứng.
• Có triệu chứng khi trưởng thành, ít, mờ nhạt.
• Có triệu chứng khi mới sinh ra, rõ ràng, điển hình.

Việc này xảy ra tuỳ thuộc vào mức độ đột biến gene của từng cá thể. Từ đó có thể thấy rằng xơ nang có thể có nhiều thể bệnh lý với mức độ nặng nhẹ khác nhau, và do nhiều gene ảnh hưởng.

Với tỷ lệ người có triệu chứng bệnh lý xơ nang điển hình (nặng) là 1:2500. Có nghĩa cứ 2500 trẻ sơ sinh sinh ra đời thì có 1 trẻ bị bệnh xơ nang nặng. (2)

Điều may mắn đối với người dân châu Á chúng ta. Tỷ lệ này ở châu Á chỉ khoảng 1:35000. Có nghĩa là cứ 35.000 trẻ sinh ra đời thì có 1 trẻ mắc bệnh xơ nang điển hình. Theo số liệu thống kê của Trung Quốc, từ năm 1974 đến 2017 (43 năm), chỉ có 36 trường hợp bệnh nhân xơ nang được ghi nhận.

1.3. Khó khăn và thách thức

Do có tỷ lệ ít trong cộng đồng, nên xơ nang ít được bác sĩ lâm sàng nghĩ đến khi hỏi và khám bệnh. Ngoài ra, xơ nang ở người châu Á đa số:

• Nhẹ.
• Xuất hiện khi trưởng thành.
• Triệu chứng ít điển hình.

Vì vậy, ít cơ sở y tế trang bị xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý này (do hiếm gặp). 

2. Triệu chứng và nguyên do

Xơ nang xảy ra do đột biến gene CFTR.

2.1. Phổi (hô hấp)

Là cơ quan thường bị xơ nang ảnh hưởng. Xơ nang ở phổi là nguyên nhân gây ra hầu hết biến chứng và tử vong ở nhóm bệnh nhân mắc xơ nang.

Phổi là một cấu trúc hình cành cây. Không khí được đưa từ khí quản, đến các phế quản, tiểu phế quản và phế nang để trao đổi CO2 và O2. Trong đó, các phế quản có các tế bào tuyến. Các tuyến này sẽ tiết ra lượng ít chất nhày để bắt lấy các vi khuẩn và bụi bẩn nhỏ xâm nhập. Vai trò là giúp bảo vệ sự trong sạch của phổi.

Tuy nhiên đối với phổi bị xơ nang, lượng chất nhày này sẽ rất nhiều và đặc. Điều này sẽ ngăn cản sự ra vào của không khí từ phổi đến môi trường ngoài và ngược lại. Ngoài ra, môi trường đàm nhớt đặc là điều kiện thuận lợi để vi trùng sinh sôi. Vấn đề này xảy ra do các tế bào diệt vi trùng trong chất nhày xơ nang sẽ di động kém, yếu khi đàm quá đặc.

Từ nguyên do trên, phổi xơ nang sẽ có 2 vấn đề:

Không có không khí đi vào, phổi sẽ bị xẹp (do tắc nhày nhớt). Dẫn đến giảm oxy vào máu cũng như giảm đào thải CO2.

Vi trùng phát triển gây ra viêm phổi, bệnh nhân sẽ bị viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần. Hàng trăm loại vi khuẩn sẽ tồn tại trong môi trường vốn là vô khuẩn như phổi. Những vi khuẩn thường gặp là:

• Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).
• Haemophilus influenza.
• Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).
• Burkholderia cenocepacia.

Việc tắc nghẽn phế quản lâu ngày kèm theo viêm phổi sẽ phá huỷ cấu trúc thông thường của phế quản, làm phế quản giãn rộng ra, mất khả năng co bóp và chứa rất nhiều vi trùng. Giãn phế quản đặc trưng bởi ho đàm thường xuyên, đàm đặc, ho ra máu nhiều lần, viêm phổi tái đi tái lại, sụt cân, đau ngực… Giãn phế quản đôi khi viêm nặng hơn tạo thành những đợt cấp giãn phế quản (ho nhiều hơn, đàm nhiều hơn, ho ra máu…).

2.2. Tuỵ

Khi ảnh hưởng đến tuỵ, thì xơ nang được gọi là bệnh lý xơ nang ở tuỵ. Tương tự ở phổi, dịch nhầy đặc sẽ làm tắc ống tuỵ. Tuỵ có 2 vai trò lớn, đó là nội tiết (tiết hormon vào máu, đặc biệt là insulin) và ngoại tiết (tiết dịch tuỵ vào ruột).

Trong bệnh xơ nang, khả năng ngoại tiết sẽ bị hạn chế rất nhiều do ống tuỵ dẫn vào ruột bị tắc. Ngoài ra, ta cần hiểu rõ vai trò của dịch tuỵ, dịch này có khả năng phân giải thực phẩm rất mạnh để ruột dễ hấp thu. Khi bị ứ đọng nhiều và kéo dài dịch này sẽ phá hoại ống tuỵ, mô tuỵ, thậm chí là ruột, mật xung quanh.

Do đó, xơ nang ở tuỵ cũng dẫn đến 2 vấn đề:

Ống tuỵ xơ sẹo, tổn thương có thể dẫn đến viêm tuỵ cấp, mạn. Phá huỷ mô tuỵ nội tiết dẫn đến thiếu hụt insulin. Dẫn đến bệnh nhân sẽ bị mắc đái tháo đường.

Dịch tuỵ không vào được ruột. Nhiều loại thực phẩm, dinh dưỡng không được ruột hấp thu (vì không có dịch tuỵ phân giải), dẫn đến:

• Đi phân sống (đi phân ra thức ăn đã ăn), hoặc phân mỡ (xuất hiện váng mỡ sau khi đại tiện).
• Suy dinh dưỡng.
• Chậm phát triển.
• Thiếu hụt vitamin (đặc biệt là các vitamin A, D, E, L).   

Tuy nhiên vấn đề bệnh nhân mắc phải đái tháo đường/xơ nang trên thực tế là do nhiều yếu tố gây ra. Phá hoại mô tuỵ chỉ là một trong các nguyên nhân.

2.3. Đường mật (trong gan)

Sự tắc nghẽn tương tự diễn ra trong ống mật. Chính điều này làm cho gan của bệnh nhân sẽ bị xơ hoá, dẫn đến xơ gan lan toả (nhiều thuỳ) trong 4 – 15% số bệnh nhân mắc xơ nang, thậm chí là suy gan nặng. Tuy nhiên suy gan hay xơ gan thì thường gặp ở đối tượng là người trưởng thành.

2.4. Ruột

Trong lòng ruột có rất nhiều tế bào tuyến tiết dịch để bôi trơn cũng như tham gia phân giải thức ăn. Nếu dịch tiết quá nhầy đặc có thể gây ra tắc ruột. Tắc ruột do xơ nang gặp ở 10 – 20% trẻ sơ sinh, tắc ruột lúc này còn có tên gọi là tắc ruột phân su. Tuy nhiên không phải tắc ruột phân su nào cũng do xơ nang.

Tắc ruột xơ nang ở người trưởng thành thường là do tắc ở đoạn ruột non nhỏ, hẹp (hồi tràng) hơn là tắc ở các vị trí rộng rãi khác (tá tràng, hỗng tràng hay đại tràng).

2.5. Ống dẫn tinh

Là cấu trúc chứa nhiều tuyến, vai trò là dẫn tinh trùng được tạo ra từ tinh hoàn đến dự trữ ở túi tinh. Khi bị xơ nang ảnh hưởng thì 99% nam giới sẽ bị vô sinh. Dù cho chức năng tạo tinh trùng của tinh hoàn lúc này là hoàn toàn bình thường. Nguyên nhân của việc này chưa hoàn toàn được hiểu rõ. Tuy nhiên, việc tiết nhiều nhầy đặc ở ống dẫn tinh và/hoặc thay đổi cấu trúc của ống này chiếm vị trí rất lớn trong vấn đề này.

Đối với ống dẫn trứng ở nữ: thì xơ nang cũng góp phần vào vấn đề gây vô sinh. Tuy nhiên tỷ lệ không cao như nam giới.

2.6. Xoang (mũi)

Hầu như mọi bệnh nhân xơ nang đều có viêm xoang (được chẩn đoán qua XQ xoang). Một điều cần được lưu ý nữa là hầu hết vi trùng trong viêm xoang xơ nang đều có thể bắt gặp ở phổi. Điều này gợi ý rằng có thể vi trùng trong viêm phổi xơ nang là do từ xoang đi xuống.

3. Chẩn đoán xơ nang

Ở những châu lục như Âu, Mỹ, Úc thì bệnh nhân xơ nang được chẩn đoán hầu hết qua tầm soát lúc sơ sinh (do tỷ lệ mắc bệnh của họ cao).

Tầm soát

Hầu hết các chương trình tầm soát trên thế giới đều sử dụng IRT (Immunoreactive Trypsinogen) trong máu để tầm soát xơ nang ở trẻ. Trong đó Trypsinogen là chất ngoại tiết chính do tuỵ tiết ra để tham gia phân giải thức ăn.

Có nhiều chiến lược để tầm soát, hoặc là thực hiện IRT 2 lần, hoặc IRT kèm phân tích DNA. Chẩn đoán cuối cùng và chủ yếu là xác định xơ nang là dựa vào nồng độ Chlorid (Clo) trong mồ hôi của bệnh nhân (cũng là một tuyến ngoại tiết). Đôi khi cần thêm một số xét nghiệm chuyên biệt hơn, như:

Xác định nồng độ ion di chuyển trên niêm mạc mũi. Xác định mức độ hoạt động của CFTR trên sinh thiết niêm mạc hậu môn. Thông thường tuyến mồ hôi của bệnh nhân sẽ hấp thụ lượng Clo trong mồ hôi để giảm bớt lượng muối mất đi Khi có đột biến CFTR, khả năng này giảm, lượng clo trong mồ hôi sẽ tăng cao hơn bình thường.

Chẩn đoán trễ (late diagnosis)

Là vấn đề thường gặp hơn ở các quốc gia châu Á. Đột biến gene CFTR có thể là điển hình, nặng khi xuất hiện sớm ở trẻ sơ sinh. Nhưng cũng có thể là suy giảm chức năng dần theo thời gian. Thông thường đối với nhóm bệnh nhân này, bệnh sẽ nhẹ nhàng, khả năng sống sót cao. Chẩn đoán lúc này dựa vào test nồng độ Clo trong mồ hôi và phân tích DNA.

Nồng độ Clo trong mồ hôi trên 60mmol/L là ngưỡng để chẩn đoán xơ nang. Tuy nhiên đôi khi nồng độ Clo ở khoảng 30 – 59 cũng có thể gặp ở những bệnh nhân này.

Có một sự tương quan giữa nồng độ Clo và mức độ điển hình (nặng) của xơ nang. Người bệnh xơ nang không điển hình thì nồng độ Clo trong mồ hôi thấp và ngược lại. (4)

Phân biệt xơ nang điển hình và không điển hình:

4. Điều trị xơ nang

4.1. Điều trị bệnh phổi do xơ nang

Kiểm soát nhiễm khuẩn là điều vô cùng quan trọng. Bao gồm:

• Kỹ thuật thải đàm nhớt (airway clearance techniques)
• Vỗ lưng khi ngồi.
• Thở dưới áp lực dương (máy thở không xâm lấn).
• Tự gây ho.
• Phun khí dung nước muối ưu trương hoặc chất loãng đàm.

4.2. Kháng sinh uống

Để tiêu diệt những vi khuẩn trú trong vùng giãn phế quản, thông thường là tự cầu vàng và Haemophilus influenza. Sau khi cấy đàm nếu phát hiện trực khuẩn mủ xanh và các vi khuẩn gram âm khác thì sẽ dùng kháng sinh uống để triệt tiêu các vi khuẩn này. Lựa chọn lúc này có thể là: Ciprofloxacin và Colistin hít; Tobramycin.

4.3. Đối với đợt cấp giãn phế quản (viêm tái phát)

Điều trị kháng sinh qua truyền tĩnh mạch, chủ yếu là Betalactam + Aminoglycoside với thời gian điều trị tối thiểu là 14 ngày.

4.4. Xơ nang ở đường mật và tuỵ

Sử dụng men tuỵ uống, nếu xơ gan xảy ra có thể ghép gan.

4.5. Đái tháo đường và các bệnh chuyển hoá khác liên quan xơ nang

Do thiếu hụt insulin và tăng đề kháng của cơ thể với insulin nên cần sử dụng insulin và chế độ ăn uống giàu năng lượng . Loãng xương thường đi kèm với xơ nang, do đó cũng cần phải cân nhắc bổ sung Vitamin D, Canxi cho bệnh nhân.

Ở bệnh nhân xơ nang, Aminoglycoside có thể làm suy chức năng thận dễ dàng, do đó chỉ nên dùng 1 liều aminoglycoside mỗi ngày và theo dõi kỹ nồng độ thuốc, biến chứng.

4.6. Đối với bệnh nhân xơ nang giai đoạn cuối

Suy giảm chức năng hô hấp trầm trọng, giãn phế quản nặng (FEV1 <30% so với dự báo), cân nhắc ghép phổi cho bệnh nhân. Trong tương lai, việc điều trị trực tiếp ảnh hưởng đến CFTR là đích đến chính đối với bệnh nhân xơ nang. Cần nhiều nghiên cứu hơn đối với các điều trị này.

Xơ nang là một bệnh hiếm gặp ở châu Á, nhưng đối với người da trắng thì bệnh lý này rất thường gặp. Xơ nang là một bệnh lý đột biến gene rất phức tạp, có hàng trăm kiểu đột biến gene CFTR của xơ nang. Mỗi kiểu đột biến có thể thay đổi từ không có triệu chứng (người lành mang gene) cho đến triệu chứng điển hình.

Bệnh lý này rất khó chẩn đoán vì không thường gặp, dễ bị bác sĩ bỏ sót. Cũng như ít trung tâm y tế có bộ chẩn đoán của bệnh lý này.