Các phương pháp mổ sỏi thận: ưu và nhược điểm của từng phương pháp

Chuyên khoa: Ngoại tiết niệu

Ngày đăng: 12 Th10, 2022

Nội dung bài viết

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị sỏi thận. Phẫu thuật là phương pháp được bác sĩ chỉ định trong một số trường hợp. Vậy khi nào sỏi thận cần phẫu thuật? Có những đặc điểm gì trong từng phương pháp mổ sỏi thận? Mổ sỏi thận bao lâu thì lành? Hãy cùng Bác sĩ Trần Lê Dung theo dõi bài viết dưới đây nhé!

Chỉ định điều trị sỏi thận

Nhiều người bệnh hay lầm tưởng rằng hễ bị sỏi là phải điều trị, phải lấy được viên sỏi ra ngoài bằng bất cứ giá nào. Từ đó, bệnh nhân thường tìm kiếm đến những “bài thuốc gia truyền” với hy vọng có thể thanh lọc được hết những viên sỏi trong cơ thể.

Tuy nhiên, không phải trường hợp nào bị sỏi thận cũng cần phải điều trị, hầu hết các trường hợp có thể theo dõi chủ động bằng cách tái khám định kỳ. Dưới đây là những chỉ định điều trị sỏi thận theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU).¹

Kích thước sỏi > 15 mm.
Kích thước sỏi < 15 mm nhưng bệnh nhân không có điều kiện để đi tái khám định kì theo dõi sỏi.
Sỏi thận gây triệu chứng như tiểu máu, đau hông lưng.
Sỏi thận gây bế tắc, ứ đọng nước tiểu.
Sỏi gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Sỏi ở những bệnh nhân nguy cơ cao tạo sỏi.
Sỏi gia tăng kích thước theo thời gian.
Bệnh nhân mong muốn điều trị.

Các phương pháp mổ sỏi thận

1. Tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shockwave lithotripsy – ESWL) là một kỹ thuật điều trị sỏi niệu ít xâm hại đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1982 tại Khoa Niệu trường Đại học Munich (Cộng hòa Liên bang Đức).²

Từ đó, phương pháp này trở nên phổ biến tại các nước phát triển, như là lựa chọn đầu tiên trong việc điều trị sỏi niệu vì những lợi ích to lớn của nó.

Tại Việt Nam, phương pháp này được áp dụng từ năm 1990 và ngày càng tỏ ra là một trong những phương tiện hữu ích và có vị trí thích hợp trong phác đồ điều trị sỏi đường tiết niệu.³

Nguyên tắc cơ bản của phương pháp này là sử dụng một hệ thống tạo ra những xung động truyền qua cơ thể đến vị trí sỏi. Sự khác biệt giữa mật độ sỏi và nhu mô thận sẽ giải phóng năng lượng trên bề mặt sỏi, chính năng lượng này sẽ phá vỡ viên sỏi thành những mảnh nhỏ, sau đó những mảnh sỏi nhỏ này sẽ trôi ra ngoài theo đường tự nhiên.

Hiện nay có 3 loại máy chính là: áp điện, thủy điện lực và điện từ trường. Hiệu quả của mỗi máy dựa trên các đặc điểm kỹ thuật như vùng tán sỏi to hay bé và phương tiện định vị. Việc chọn lựa máy tùy tình hình kinh tế của mỗi bệnh viện, nhưng hiệu quả điều trị lại phụ thuộc vào năng lực của bác sĩ.

Tiêu chuẩn chọn bệnh³

Sỏi thận có kích thước ≤ 20mm.
Không có tắc nghẽn phía sau vị trí sỏi (vì những mảnh sỏi sẽ trôi ra ngoài theo con đường tự nhiên).
Chức năng thận còn tốt.
Thận ứ nước nhẹ.

Chống chỉ định³

Bệnh nhân quá mập.
Một số dị dạng cột sống hoặc xương chậu nặng như gù, vẹo cột sống.
Có bệnh lý về tim mạch nhất là bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền, hoặc bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tim. Tuy nhiên, theo Hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu châu Âu xuất bản 2022, những bệnh nhân có máy tạo nhịp vẫn có thể áp dụng phương pháp này nhưng cần có sự phối hợp giữa bác sĩ Tiết niệu và bác sĩ Tim mạch.¹
Đang dùng thuốc chống đông.
Bệnh nhân đang có thai.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị ổn định.
Rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.
Phình động mạch chủ hoặc hóa vôi các mạch máu gần sỏi.

Biến chứng có thể gặp sau tán sỏi ngoài cơ thể

Các biến chứng bao gồm tiểu máu, đau, sốt, nhiễm khuẩn,… Tuy nhiên, hầu hết có thể tự khỏi.

Ưu điểm

Phương pháp không xâm lấn.
Thực hiện đơn giản, rút ngắn thời gian nằm viện.

Nhược điểm⁴

Hiệu quả phụ thuộc một số yếu tố như vị trí sỏi trong thận, kích thước sỏi, mật độ sỏi, trình độ đơn vị thực hiện,…
Nguy cơ tạo sỏi niệu quản dạng chuỗi do những mảnh sỏi không thể trôi ra theo đường tự nhiên và tích tụ lại tại niệu quản.
Có tỉ lệ nhỏ tổn thương các tạng lân cận như gan, lách trong quá trình tán sỏi.
Nguy cơ tổn thương nhu mô thận tạo sẹo dẫn đến những biến chứng như suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp do thận.

2. Nội soi tán sỏi ngược chiều

Nội soi ngược chiều là một thủ thuật trong tiết niệu. Dùng máy soi đưa qua niệu đạo vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản, thận qua miệng niệu quản.

Có 3 loại ống nội soi ngược chiều:³

Ống soi cứng: Ống soi cứng có kích thước từ 7,5 – 13 Fr có thể soi lên đến bể thận. Góc quan sát của kính soi thay đổi từ 0 – 6.5°. Những ưu điểm của ống soi cứng có đường kính càng lớn có nhiều kênh thao tác, thị trường quan sát rộng rãi. Khuyết điểm là khó đưa lên niệu quản, cần phải nong niệu quản cho nhiều biến chứng hẹp niệu quản, thủng niệu quản, v.v.
Ống soi bán cứng: Ống soi bán cứng được cấu tạo bằng những sợi quang học, vỏ bao ngoài làm bằng kim loại bán cứng có thể bẻ cong được nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Kích thước ống soi bán cứng từ 6 – 10 Fr ở phần đầu ống soi nhưng phần thân ống soi từ 7,8 – 14,5 Fr, có thể soi lên đến bể thận (chiều dài 32 cm).
Ống soi mềm: Ống soi mềm có kích thước thay đổi từ 4,9 – 11 Fr ở đầu ống soi nhưng phần thân ống soi từ 5,8 – 11 Fr, chiều dài ống soi mềm thay đổi từ 54 – 70 cm. Đa số ống soi mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5 – 4,5 Fr. Đặc biệt đầu ống soi mềm bẻ cong được với góc soi 120 – 270°.

Trong điều trị sỏi thận, ống soi mềm thường được sử dụng hơn so với 2 loại ống soi cứng và ống soi bán cứng vì độ linh hoạt của nó trong việc tiếp cận các vị trí trong thận.

Ưu điểm

Phương pháp không xâm lấn.
Thực hiện đơn giản, rút ngắn thời gian nằm viện.

Biến chứng có thể gặp sau tán sỏi ngược chiều

Thủng niệu quản.
Đứt niệu quản.
Hẹp niệu quản.
Choáng nhiễm khuẩn.
Chấn thương thận.

Hầu hết các biến chứng này rất ít gặp nhưng cũng cần lưu ý để cuộc phẫu thuật diễn ra an toàn.

Phương pháp nội soi tán sỏi ngược chiều bằng ống soi mềm. Theo thứ tự từ trái sang phải: Sỏi thận – Sỏi thận được tán thành nhiều mảnh với dụng cụ tán sỏi bằng laser – Mảnh sỏi được gắp ra ngoài bằng dụng cụ - Kiểm tra sạch sỏi sau mổ — Phương pháp nội soi tán sỏi ngược chiều bằng ống soi mềm. Theo thứ tự từ trái sang phải: Sỏi thận – Sỏi thận được tán thành nhiều mảnh với dụng cụ tán sỏi bằng laser – Mảnh sỏi được gắp ra ngoài bằng dụng cụ – Kiểm tra sạch sỏi sau mổ

3. Lấy sỏi thận qua da

Phương pháp lấy sỏi thận qua da đã được áp dụng lần đầu vào năm 1975 bởi bác sĩ Harris và cộng sự.⁵

Phương pháp này sử dụng một đường hầm đi trực tiếp vào thận với vết mổ ngoài da khoảng 1 cm. Sau đó, thiết bị nội soi thận và máy tán sỏi sẽ được đưa vào qua đường hầm để tán sỏi. Tùy vào đặc điểm của sỏi mà vị trí vết mổ cũng như số lượng vết mổ sẽ được cân nhắc để có thể đảm bảo tán sạch sỏi trong một lần mổ. Hầu hết các trường hợp sẽ chỉ cần một đường hầm là đủ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp với đặc điểm sỏi phức tạp có thể cần áp dụng nhiều đường hầm để có thể tán sạch sỏi.

Ngày nay, để giảm thiểu số lượng đường hầm tiếp cận sỏi, có thể áp dụng máy nội soi mềm để tận dụng khả năng linh hoạt của nó trong việc tiếp cận những vị trí khó.

Về nguyên tắc, tất cả các loại sỏi thận đều có thể lấy được bằng đường qua da.

Chỉ định

Chỉ định lấy sỏi thận qua da hiện tại bao gồm:³

Sỏi trong túi thừa đài thận,
Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản – bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa.
Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn, sỏi thận nhiều viên.
Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.

Chống chỉ định

Tất cả các chống chỉ định của gây mê toàn thân, bao gồm các rối loạn đông máu. Điều trị kháng đông phải được ngừng trước khi lấy sỏi thận qua da. Các bệnh nhân có điều trị kháng đông phải được theo dõi cẩn thận cả trước và sau mổ.³

Các chống chỉ định quan trọng khác bao gồm:³

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị;
Có ruột xen vào bất thường;
Khả năng có bướu ác tính ở thận;
Có thai (trong suốt thai kì, điều trị bảo tồn nên được ưu tiên khi có thể được).

Ưu điểm

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.
Vết mổ nhỏ, đảm bảo tính thẩm mỹ.

Các biến chứng có thể gặp⁴

Xuất huyết là biến chứng thường gặp nhất, đa số có thể tự dung nạp, số ít trường hợp cần phải thuyên tắc mạch chọn lọc để có thể chấm dứt nguồn chảy máu.
Nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra ngay cả khi kết quả cấy nước tiểu trước mổ không mọc vi khuẩn cũng như có sử dụng kháng sinh. Nguyên nhân là do chính những viên sỏi cũng có thể là nguồn nhiễm khuẩn nên khi tán sỏi có thể phát tán vi khuẩn vào trong máu. Vì vậy cần tuân thủ thời gian tán sỏi tối đa cũng như điều chỉnh áp lực nước tưới rửa trong lúc phẫu thuật là rất quan trọng.
Thủng bể thận, niệu quản tuy ít gặp nhưng cũng đã được báo cáo trong y văn.
Tổn thương các tạng lân cận như gan, lách,…
Tổn thương màng phổi ở những trường hợp sỏi đài trên khiến vị trí đâm kim chọc dò có thể đi ngang qua màng phổi.

4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi

Phương pháp này sử dụng 3 thiết bị thao tác qua 3 vết mổ nhỏ ngoài da để tiến hành lấy sỏi. Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó khăn, phẫu thuật viên có thể tạo thêm 1 hoặc 2 vết mổ để hỗ trợ trong quá trình phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm như tỉ lệ mắc bệnh sau mổ thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn và phục hồi sức khỏe sớm, thẩm mỹ hơn…⁶ Và do vậy phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị các bệnh lý tiết niệu nói chung và sỏi nói riêng được áp dụng ngày càng rộng rãi.

Phẫu thuật nội soi lấy sỏi có thể được xem xét trong một số ít trường hợp khi các phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản, và lấy sỏi qua da thất bại hoặc khó có khả năng thành công.

Chỉ định³

Thất bại sau điều trị bằng các phương pháp xâm nhập tối thiểu khác như tán sỏi ngoài cơ thể, và hoặc nội soi qua đường niệu đạo, lấy sỏi thận qua da.
Bất thường giải phẫu của hệ tiết niệu.
Sỏi lớn, dính.
Khi các thủ thuật không xâm nhập hoặc xâm nhập tối thiểu thất bại, hoặc không thực hiện được.