Quy trình lấy tủy răng sữa ở trẻ em

Ở trẻ em, việc điều trị tủy phức tạp hơn do có mặt của 2 hệ răng: răng sữa và răng vĩnh viễn. Tủy răng sữa khác với tủy răng vĩnh viễn về sự phát triển, hình thể học và mô học. Có một số kỹ thuật và thuốc có kết quả tốt với răng vĩnh viễn nhưng lại có hại cho răng sữa (hoặc ngược lại). Do đó, quá trình chẩn đoán và quy trình lấy tủy răng sữa cũng có nhiều điểm khác biệt so với răng vĩnh viễn.

1. Chẩn đoán tình trạng

Tủy răng sữa có thể bị ảnh hưởng bằng nhiều cách:

• Sâu răng tiến triển qua lớp men và ngà có thể gây phản ứng tủy như viêm tủy cấp hoặc mạn.
• Thoái hóa tủy.
• Chấn thương và sửa soạn quá lố cũng dẫn đến phản ứng tủy.

Với những trường hợp này, cần chẩn đoán chính xác và điều trị để loại bỏ đau và kích thích sự lành thương của tủy để có thể giữ răng trẻ khỏe mạnh cho đến khi thay răng.

Trước khi điều trị tủy răng sữa cho bé, bác sĩ sẽ cẩn thận đánh giá những thông tin về bệnh sử của trẻ và cha mẹ, khám lâm sàng và kiểm tra phim tia X chính xác.

Ngoài ra còn phải chú ý đến một số yếu tố khác như:

• Tình trạng sức khỏe toàn thân.
• Tình trạng sức khỏe răng miệng: có hoặc không có những răng vừa mất hoặc có khả năng mất và cần dặt kế hoạch giữ khoảng.
• Khả năng của gia đình trong việc đánh giá và chăm sóc sau đó.
• Khả năng tái tạo của răng bị bệnh tủy.
• Động lực của cha mẹ trong việc giữ răng lại và khả năng tài chính.

Nhiều răng sữa có thể giữ lại được khi điều trị tủy thích hợp. Nhổ răng có thể đúng và cần thiết trong một số trường hợp. Tuy nhiên không nên nhổ chỉ vì đó là một biện pháp đơn giản, đặc biệt là nếu mất răng gây thiếu chỗ. Điều trị tủy thành công và tái tạo thân răng tốt sẽ là một khí cụ giữ khoảng tốt nhất cho trẻ. Tham khảo thêm bài viết: Răng cối nhỏ: Chiếc răng thay thế cho các răng cối sữa

1.1. Bệnh sử

Bác sĩ sẽ xác định rõ trẻ có hoặc không có răng đau. Vì đôi khi trẻ than đau răng nhưng do những vấn đề về mọc răng, thay răng. Trong quá trình thăm hỏi cần phân biệt hai loại đau chính:

• Đau khêu gợi: kích thích bởi nóng, lạnh, chua, ngọt, hơi, nhai hoặc kích thích khác … ; gây đau nhưng giảm hoặc hết đau khi hết kích thích. Đó là nhạy cảm ngà ở những sang thương sâu răng sâu hoặc hở miếng trám. Ít nguy hiểm đến tủy và có thể hổi phục.
• Đau tự phát: đau liên tục, có thể làm trẻ không ngủ được, uống thuốc giảm đau hoặc an thần cũng không giảm. Loại đau này cho thấy một tổn thương tủy tiến triển (không thể hồi phục). Ngoài ra tiền sử sưng, đỏ (đặc biệt là sưng ngoài mặt) phải quan tâm đặc biệt; nhất là khi kèm sốt hoặc những dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.

Ở những trẻ có chấn thương hàm mặt mới, có răng sữa đau cần chú ý đến những vết gãy răng, sự di lệch, sự trồi răng. Những đứa trẻ khác có thể đến muộn hơn sau chấn thương với một răng cửa sậm màu nhưng không đau hoặc khó chịu. Cần phải đánh giá sự tổn thương của tủy và nhu cầu điều trị. Ngoài bệnh sử liên quan đến khó chịu chính, bác sĩ còn chú ý đến tiền sử răng miệng và tiền sử nội khoa. Nếu trẻ có bệnh toàn thân nặng cần điều trí thích hợp.

Xem thêm: Tủy răng: Mô đặc biệt của cấu trúc răng

1.2. Khám lâm sàng

Khám trong miệng phần mô mềm để tìm vị trí: sưng, đỏ hay có lỗ dò. Răng sâu lớn và răng bị chấn thương là những biểu hiện rõ ràng của chấn thương, viêm và nhiễm trùng. Tuy nhiên khám lâm sàng đôi khi cũng khó thấy được gãy gờ bên, răng có miếng trám bị gãy hoặc thiếu, răng có điều trị tủy trước đó…

1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng

Phương pháp chẩn đoán hữu hiệu ở răng sữa bao gồm: đánh giá lung lay và nhạy cảm khi gõ. So sánh độ lung lay của răng nghi ngờ với răng bên cung hàm đối diện. Sự khác nhau đáng kể cho thấy bất thường của răng. Gõ nhẹ nhàng bằng đầu ngón tay (không dùng đầu cán gương) có thể giúp xác định răng đau đang trong quá trình viêm và dây chẳng nha chu đã bị ảnh hưởng.

1.2.2. Khám X quang

Bác sĩ sẽ cho bé chụp phim tia X để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị. Có thể kèm theo phim tia X phía đối diện để so sánh.

Phim tia X sẽ giúp bác sĩ đánh giá:

• Độ lan rộng của sâu răng và tương quan đối với tủy.
• Sự tái tạo và điều trị tủy trước đó: miếng trám sát sừng tủy hoặc đã có điều trị tủy buồng, tủy chân.
• Những dấu hiệu của thoái hóa tủy như calci hóa hoặc nội tiêu.
• Khoảng rộng nha chu (bình thường và đồng nhất hoặc không) và lamina dura (nguyên vẹn hoặc bị ngắt quãng).
• Sự tiêu chân phù hợp với đáp ứng sinh lý hơn là đáp ứng bệnh lý (so sánh hai bên phải và trái).
• Thấu quang quanh chóp: ở răng cối sữa ảnh hưởng thường thấy ở vùng che giữa chân răng vì những ống tủy phụ ở sàn buồng tuy thoát ra. vùng chẻ dễ hơn qua lỗ chóp răng.

Việc đọc phim tia X ở trẻ em khá phức tạp vì có sự hiện diện của những mầm răng vĩnh viễn đang phát triển.

1.3. Đánh giá tủy trực tiếp

Sau khi đã chẩn đoán, bác sĩ sẽ bắt đầu điều trị. Trong khi điều trị, bác sĩ sẽ dùng những cảm giác về thị giác, xúc giác và khứu giác. Đây là những yếu tố quan trọng để đánh giá tình trạng tủy hiện hữu.

2. Các phương pháp điều trị tủy ở răng sữa

2.1. Che tủy gián tiếp

Chỉ định: Ở những răng có sang thương sâu răng sát tủy nhưng không có dấu hiệu thoái hóa tủy.

Mục đích: Giữ tủy sống, ngăn chặn tiến trình sâu răng. Kích thích ngà xơ hóa, thành lập ngà phản ứng. Tái khoáng hóa ngà sâu.

Kỹ thuật:

• Đặt một lớp thuốc mỏng trên lớp ngà lành hoặc lớp ngà sâu mà không có lộ tủy trên lâm sàng.
• Đặt calcium hydroxide [Ca(OH)₂] trong 6 – 8 tuần, sau đó mở ra lầy phần ngà sâu còn lại, tái tạo lại. Tái tạo tạm phải kín hoàn toàn.

Tỉ lệ thành công: 90% ở răng sữa

2.2. Che tủy trực tiếp

Chỉ định: Lộ tủy nhỏ cơ học hoặc do chấn thương ở răng sữa hoặc răng vĩnh viễn; tạo cơ hội tối ưu để có đáp ứng bảo vệ tủy tốt.

Chống chỉ định trong các trường hợp:

• Lộ tủy do sâu ở răng sữa.
• Viêm dai dẳng.
• Nội tiêu.
• Calci hóa.

Mục đích: Giữ tủy sống, không có dấu chứng triệu chứng sau điều trị, tủy lành thương và tạo ngà thứ cấp. Trong che tủy trực tiếp, Ca(OH)₂ được đặt trực tiếp lên phần tủy lộ để kích thích.

Xem thêm: Sâu răng là gì? Nguyên nhân, điều trị và cách phòng ngừa

2.3. Lấy tủy buồng ở răng sữa

Chỉ định: Cắt mô tủy buồng bị nhiễm trùng, giữ mô tủy chân sống (hoặc bị nhiễm trùng nhưng còn sống), được quyết định bởi lâm sàng và tia X.

Mục đích: Giữ tùy chân còn sống; không có dấu chứng hoặc triệu chứng không có lợi kéo dài; không nội tiêu hoặc calci hóa ống tủy; giữ mô nâng đỡ khỏe mạnh, không hại cho răng thay thế.

2.3.1. Chỉ định lâm sàng:

• Lộ tủy do sâu răng hoặc cơ học.
• Viêm giới hạn ở buồng tủy.
• Không có đau tự phát.
• Không có sưng hoặc áp-xe xương ổ.

2.3.2. Chống chỉ định lâm sàng và tia X

• Đau tự phát.
• Lỗ dò hoặc sưng.
• Tủy hoại tử.
• Chảy máu tủy không kiểm soát được..
• Thấu quang quanh chóp hoặc vùng chẽ.
• Tiêu chân bệnh lý.
• Calci hóa.
• Tiêu hơn 1/3 chân răng.

2.3.3. Các loại thuốc trong kỹ thuật tủy buồng

• Chất cố định

+ Formocresol: 19% formaldehyde, 35% cresol trong dung dịch chuyên chở 15% glycerin và nước.

+ Glutaraldehyde (3 – 6%).

• Tác nhân khoáng hóa/kiềm khuẩn

+ Ca(OH)₂.

+ Tricalcium phosphate.

• Chất trám bít/làm dịu đau: Oxide kẽm và eugenol (ZOE).
• Chất làm se:

+ Epinephrine.

+ Sulfate sắt.

+ Aluminum chloride.

• Kháng sinh :Erythromycin. Vancomycin. Tetracyclin.
• Tác nhân chữa lành mô: Dung dịch giàu collagen. Yếu tố tạo hình xương.
• Glucocorticoid:

Tỉ lệ thành công của lấy tủy buồng (Tia X) :  62 – 97% tùy vào nghiên cứu

2.3.4. Kỹ thuật lấy tủy buồng

Lấy tủy buồng với formocresol dược thực hiện theo trình tự sau:

• Bước 1: Mở lối vào và lấy hết ngà sâu

Gây tê tại chỗ, đặt đê, lấy hết ngà sâu. Mở lối vào buồng tủy dủ rộng bằng cách nối các sừng tủy và lấy hoàn toàn trần buồng tủy.

• Bước 2: Cắt tủy buồng

Dùng một cây nạo lớn vô trùng, cắt và lấy hết mô tủy trong buồng tủy. Cẩn thận để không kéo mô tủy chân hoặc dùng mũi khoan tròn lớn, phải cẩn thận để không làm thủng sàn tủy.

• Bước 3: Cầm máu

Đặt một viên gòn vô trùng lên lỗ đầu ống tủy và ép chặt trong vài phút. Khi lấy gòn ra, máu phải ngưng chảy hoàn toàn. Nếu máu màu tím thẫm hoặc chảy máu nhiều mặc dù dã ép gòn cho thấy tình trạng viêm đã lan đến vùng tủy chân. Khi đó phải thay đổi việc diều trị (lấy tủy chân hoặc nhổ răng). Chú ý là không gây tê trực tiếp vào trong tủy hoặc không dùng một loại thuốc cầm máu nào khác để cẩm máu vì sự chảy máu là tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng của tủy.

• Bước 4: Đặt formocresol

Đặt một viên gòn có tẩm formocresol 1/5 lên đầu ống tủy trong 5 phút. Khi lấy ra, đầu ống tuy có màu nâu den hoặc đen. Formocresol theo công thức của Buckley: + Tricresol 35% + Formaldehyd 19% + Glycerin + Nước 15% đến 100% .

• Bước 5: Đặt eugenat, tái tạo kết thúc

Trộn eugenat vừa dặc cho vào sàn buồng tủy, sau đó trộn eugenat đặc hơn và nhối nhẹ để làm đầy hoàn toàn buồng tủy. Tái tạo cuối cùng bằng mão làm săn. Nếu có thể thì đặt ngay sau khi đã điều trị tủy buồng. Nếu không thể thì dùng eugenat trám tạm trong khi chờ đặt mão.

2.4. Lấy tủy toàn phần (Lấy tủy chân)

Chỉ định: Cho những răng có triệu chứng của tủy viêm mạn tính hoặc hoại tử tủy.

Chống chỉ định:

Những răng mất nhiều cấu trúc thân răng, có nội hoặc ngoại tiêu hoặc nhiễm trùng quanh chóp ảnh hưởng đến mầm răng thay thế. Trorg một số trường hợp, chúng ta có thể cố gắng giữ một răng sữa bằng cách lấy tủy toàn phần cả khi biết tình trạng và tiên lượng không lý tưởng.

Ví dụ: Khi răng cối sữa thứ II bị sâu lớn trước khi răng cối vĩnh viễn thứ I mọc (khoảng 6 tuổi). Nếu nhổ răng cối sữa thứ II mà không có bộ phận giữ khoảng, răng 6 sẽ mọc di gần. Hậu quả là mất chỗ cho răng tiền cối thứ II vĩnh viễn. Mặc dù có thể thực hiện khí cụ giữ khoảng phía xa; nhưng 1 răng sữa được giữ lại sẽ là mộ bộ phận giữ khoảng tốt nhất. Do đó mà phải lấy tủy chân cho răng cối sữa thứ II để giữ cho đến khi răng 6 mọc thì nhổ đi và đặt bộ phận giữ khoảng.

2.4.1. Kỹ thuật lấy tủy chân được thực hiện như sau:

• Mở đường vào ống tủy: giống như trong điều trị tủy buồng.
• Lấy đi các mảnh vụn tủy: nạo sạch buồng tủy bằng cây nạo hoặc mũi khoan tròn. Dùng châm gai có kích thước thích hợp lấy sạch tất cả mảnh vụn tủy trong ống tủy cách chóp 2mm.
• Sửa soạn ống tủy: dùng châm dũa sửa soạn cách chóp 2mm (kiểm tra phim tia X). Những ống tủy rất hẹp ở răng cối sữa phải được nong rộng đến số 25 – 30 để có thể trám tốt. Tránh dũa quá rộng vì vách ống tủy răng sữa mỏng hơn ở răng vĩnh viễn nên dễ bị thủng.
• Bơm rửa ống tủy trong suốt quá trình khoan dũa ống tủy dể lấy đi các mảnh vụn tủy. Bơm rửa bằng dung dịch sodium hypochlorid vì giúp hòa tan chất hữu cơ. Phải dùng cẩn thận, không được bơm với áp lực mạnh quá dễ đẩy vào mô quanh chóp hoặc qua ống tủy phụ vào vùng chẻ. Có thể dùng xen kẽ với dung dịch nước muối vô trùng. Lau khô ống tủy bằng cổn giấy. Có thể trám ống tủy ngay. Việc lấy đi tất cả những chất hoại tử và làm sạch ống tủy sẽ kích thích sự lành thương và giải quyết vùng nhiễm trùng.

2.4.2. Trám bít với eugenat

Đối với những ống tủy lớn như ở răng cửa sữa, có thể cho một lớp hỗn hợp lỏng dính thành ống tủy. Sau đó, dùng cây nhồi amalgam nhỏ nhồi một lớp đặc vào lòng ống tủy cẩn thận tránh trám quá lỗ ra ngoài ống tủy. Đối với ống tủy quá nhỏ khó trám thì người ta dùng một ống chích và bơm eugenat lỏng vào ống tủy, cũng phải chú ý đừng để quá chóp. Nếu trám ống tủy với KRI, Maisto hoặc Endoflas thì dùng một lentulo gắn vào tay khoan khuỷu quay thuốc vào. Khi ống tủy đầy, dùng một viên gòn ép xuống. Vật liệu dư sẽ tiêu di.

Trám buồng tủy bằng eugenat đánh đặc hoặc reinforced oxit kēm + eugenol.

2.4.3. Tái tạo bằng mão làm sẵn

Nếu ở răng cửa, tái tạo bằng composite thì phải thay eugenat bằng phosphat kẽm hoặc GIC.

Điều trị tủy là một thủ thuật tương đối nhiều thao tác và kéo dài. Đặc biệt là đối với trẻ em, việc điều trị tủy tương đối khó hơn do cần có sự hợp tác cao của trẻ. Do đó, bố mẹ cần chuẩn bị tâm lý cho trẻ trước khi thực hiện để đảm bảo an toàn cũng như sự hợp tác của trẻ trong điều trị.

Bác sĩ Trương Mỹ Linh