Sự thay đổi hệ tim mạch, huyết áp người cao tuổi như thế nào?

Việc hiểu biết những sự thay đổi trong cấu trúc hệ tim mạch và huyết áp người cao tuổi sẽ giúp người thân biết cách chăm sóc và phòng ngừa các biến cố nguy hiểm ở người lớn tuổi. Hãy cùng Bác sĩ Trần Thị Minh Hiếu tìm hiểu về những sự thay đổi trong hệ tim mạch, và huyết áp người cao tuổi qua bài viết sau đây nhé.

Tổng quan về sự lão hóa và bệnh tim mạch

Vài thập kỷ gần đây, dân số già đi rất nhanh, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển. Theo số liệu thống kê năm 2019, “Việt Nam sẽ mất không tới 20 năm để số lượng người từ 65 tuổi trở lên tăng từ 7% lên 14% tổng dân số, một tốc độ thuộc hàng cao nhất và tỉ lệ người cao tuổi nước ta cao hơn tỉ lệ chung của thế giới và các nước trong khu vực”.^{1 2}

Là nhóm dễ gặp phải những tổn thương về mặt thể chất và tâm lý, việc hiểu được những thay đổi cơ bản trong quá trình lão hóa tự nhiên (lão hóa nguyên phát) cũng như các vấn đề bệnh lý thường gặp sẽ giúp chúng ta ngày càng hoàn thiện hơn trên phương diện chăm sóc sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi.

Lão hóa nguyên phát là những biến đổi sinh lý trong cơ thể con người theo thời gian, quá trình xảy ra liên tục ở tất cả các hệ cơ quan mà không do bệnh tật hay môi trường.³

Tuy nhiên, vì sự khác biệt trong phương pháp điều trị và tiên lượng, sự nhầm lẫn giữa các triệu chứng do quá trình lão hóa tự nhiên, hay do bệnh lý gây ra với các nhóm bệnh có tần suất lưu hành và tỉ lệ tử vong rất cao ở người cao tuổi như tim mạch (tụt huyết áp tư thế, suy nút xoang…), vẫn đang được các bác sĩ lâm sàng rất chú trọng.

Tổng quan sinh lý học hệ tim mạch

Hệ tim mạch gồm máy bơm (tim) và hệ thống ống dẫn (mạch máu). Tim được cấu tạo từ:⁴

• Khối cơ rỗng 4 buồng tim (2 tâm nhĩ, 2 tâm thất). Hệ thống van tim (2 van nhĩ thất, 2 van bán nguyệt).
• Hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền điện học (nút xoang, đường liên nút, nút nhĩ thất, bó His, mạng Purkinje).
• Hệ thần kinh tim (giao cảm, phó giao cảm) có chức năng của một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu.
• Hệ thống ống dẫn bao gồm động mạch, tĩnh mạch và mao mạch.

Tim tống máu ra ngoài từng đợt nhịp nhàng, làm căng thành động mạch chủ và các nhánh mạch máu lúc tâm thu (thời kì tim co bóp). Nhờ tính đàn hồi của thành các động mạch lớn, nên máu chảy liên tục trong mạch. Áp suất máu cao ở động mạch chủ, giảm dần ở động mạch lớn, giảm nhiều khi qua các động mạch nhỏ; cụ thể được theo dõi qua trị số “huyết áp động mạch”.

Huyết áp động mạch là lực của máu tác động lên một đơn vị diện tích thành động mạch.

Huyết áp động mạch bao gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

• Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) thể hiện sức bơm máu của tim.
• Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) thể hiện sức cản của thành mạch.

Nhịp tim ở người trưởng thành khỏe mạnh thường là nhịp xoang, khoảng 60 – 100 lần/phút. Nếu nhịp tim lớn hơn 100 lần/phút là nhịp nhanh xoang, thấp hơn 60 lần/phút là nhịp chậm xoang.

Hệ tim mạch được điều chỉnh bởi nhiều yếu tố phức tạp, bao gồm:

Cơ chế điều hòa huyết áp nhanh

• Cơ chế thần kinh (phản xạ thụ thể áp suất tại động mạch chủ và động mạch cảnh, phản xạ thụ thể hóa học, phản xạ do thụ thể ở phổi và nhĩ, phản xạ do thiếu máu ở hệ thần kinh trung ương, co tĩnh mạch, co cơ xương).
• Cơ chế thể dịch (tủy thượng thận, Renin – Angiotensin – Aldosteron).
• Cơ chế tại chỗ (di chuyển dịch tại mao mạch, cơ chế thích ứng của mạch).

Cơ chế điều hòa huyết áp dài hạn

Hệ thận, thể dịch, hệ RAA, các yếu tố thể dịch khác… nhằm ổn định lưu lượng máu tại mao mạch, sao cho thích hợp với hoạt động của từng bộ phận cơ thể, nhất là tại các cơ quan như tim, não.⁴

Những thay đổi về cấu trúc của hệ tim mạch ở người cao tuổi

Các biến đổi của hệ tim mạch theo tuổi là quá trình xảy ra liên tục, độc lập với môi trường, bệnh tật. Ảnh hưởng đến tất cả cấp độ từ phân tử, tế bào, mô, cơ quan, đến hệ các cơ quan cấu thành nên sự cân bằng và hoạt động ổn định của hệ tim mạch. Những biến đổi đó có thể trở nên nghiêm trọng hơn nếu kết hợp kéo dài cùng các yếu tố nguy cơ gây bệnh khác (ít vận động, ăn nhiều gia vị, dầu mỡ động vật, hút thuốc lá,…).^{5 6}

Những biến đổi thường gặp bao gồm:

Khối cơ tim

Đặc trưng bởi sự xơ hóa, lắng đọng amyloid, mặc dù tăng kích thước (dày thành sau thất trái ~ 25%) nhưng giảm về số lượng tế bào cơ tim, làm mất dần tính đàn hồi, giảm khả năng co bóp thất trái, gây ứ máu nhĩ trái ngược dòng, dẫn đến phì đại nhĩ trái.⁶

• Cung lượng tim lúc nghỉ không bị ảnh hưởng nhưng cung lượng tim tối đa và dung tích sống gắng sức giảm theo tuổi.
• Huyết áp thường tăng.
• Thể tích nhát bóp thay đổi không đáng kể, thường tăng nhẹ khi nghỉ.

Sự thay đổi dưới mức tế bào: nhân tế bào (to hơn, màng nhân lõm vào), bào tương (tích lũy lipofuscin, chất béo, hình thành không bào, giảm men ATPase ở lưới nội sinh chất có hạt) và ti thể (về kích thước, hình dạng, chất nền làm giảm chức năng bề mặt ti thể) ⇒ mất cân bằng nội môi, rối loạn tổng hợp protein và tăng thoái biến.

Hệ thống van tim

Tình trạng vôi hóa, xơ hóa diễn ra ở cả 4 van tim (van 2 lá, van 3 lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi), nặng nề nhất là van động mạch chủ. Thường gặp hẹp van động mạch chủ và hẹp van 2 lá trên lâm sàng.

Hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền

Bắt đầu có sự giảm số lượng tế bào nút tạo nhịp (nút xoang) ở người trên 60 tuổi, và đến 75 tuổi chỉ còn khoảng 10% so với người trẻ; do gia tăng các mô liên kết elastin và collagen tại phần lớn các vị trí của hệ thống, tích lũy mô mỡ xung quanh nút xoang, cô lập 1 phần hoặc hoàn toàn nút xoang với vùng cơ nhĩ xung quanh, giảm hiệu quả dẫn truyền xung điện rõ rệt. Riêng thời gian dẫn truyền bó His đến thất hầu như không ảnh hưởng.

Hệ thần kinh tim

Một trong những thay đổi đáng kể nhất trong hệ tim mạch xuyên suốt quá trình lão hóa là giảm nhịp tim tối đa, do sự suy yếu của hệ thần kinh tự chủ (giao cảm, phó giao cảm) cùng sự giảm số lượng tế bào tạo nhịp tại nút xoang, kết hợp tăng độ cứng thành mạch, dẫn đến giảm thể tích thông khí và khả năng gắng sức tối đa, kéo dài thời gian thực hiện cùng hoạt động so với người trẻ ở người cao tuổi.

Hệ thống ống dẫn

Ảnh hưởng đến tất cả các lớp của mạch máu:

• Động mạch: độ đàn hồi mạch máu giảm do sự gia tăng tổng hợp collagen, giảm lượng elastin (tỉ số collagen/elastin tăng), lắng đọng calci ở lớp mô liên kết chất nền ngoại bào, thay đổi lớp tế bào cơ trơn và suy yếu lớp nội mô làm tăng độ cứng thành mạch, giảm dần khả năng vận chuyển máu đến cơ quan khác. Vì vậy, huyết áp có xu hướng tăng dần theo tuổi, tim phải co bóp lực mạnh hơn để tống máu ra ngoại biên, sau cùng gây phì đại thất trái. Bên cạnh đó, các thụ thể điều hòa giúp huyết áp ổn định khi chúng ta thay đổi tư thế đột ngột hoặc vận động, trở nên kém nhạy cảm hơn với các kích thích, tăng tình trạng tụt huyết áp tư thế, tăng nguy cơ té ngã ở người lớn tuổi.
• Mao mạch: Dày lớp nền mao mạch làm giảm hiệu quả vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng đến mô. Chế độ vận động thể lực cường độ cao được chứng minh có thể cải thiện tình trạng này.
• Tĩnh mạch: tương tự như động mạch, thành tĩnh mạch cũng trở nên dày hơn do sự biến đổi ở lớp mô liên kết và lắng đọng calci, các lá van kém linh động và tình trạng suy giãn tĩnh mạch ngày càng nghiêm trọng.^{5 6}
• Sự tái cấu trúc mạch máu còn được thúc đẩy do quá trình tiếp xúc kéo dài các yếu tố trung gian gây viêm, tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăng lipid máu,…gây rối loạn chức năng lớp nội mạc, hình thành mảng xơ vữa trong lòng mạch (thứ tự xuất hiện thường từ mạch máu đường kính lớn đến trung bình: động mạch chủ, động mạch khoeo, động mạch cảnh, động mạch vành…).⁵

Lư úy những thay đổi về huyết áp người cao tuổi

Những thay đổi trong cấu trúc chỉ có ý nghĩa khi dẫn đến những thay đổi về mặt chức năng. Ở người trưởng thành, trị số huyết áp tâm thu và tâm trương bình thường tương ứng < 120 mmHg và < 80 mmHg (theo ACC/AHA).⁵

Những biến đổi huyết áp ở người cao tuổi, ngoài những yếu tố nguy cơ về lối sống, môi trường tích lũy trong thời gian dài (ít vận động, ăn nhiều gia vị, dầu mỡ động vật, hút thuốc lá,…). Các yếu tố bởi quá trình lão hóa gây nên cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng, góp phần làm tăng các biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi.

Huyết áp tâm thu phụ thuộc vào sức co bóp của khối cơ tim và sức cản mạch máu ngoại vi. Trước độ tuổi 50 – 60, cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều gia tăng theo tuổi. Ở người trên 60 tuổi, do sự xơ cứng tiến triển của thành mạch máu, huyết áp tâm thu đỉnh có xu hướng tăng và huyết áp tâm trương có xu hướng ổn định hoặc giảm, gây gia tăng áp lực mạch. Huyết áp tâm thu và áp lực mạch là những chỉ số dự báo nguy cơ tim mạch tốt hơn ở người cao tuổi.

Khi bắt đầu thời kì tâm trương, áp lực động mạch giảm dần. Huyết áp tâm trương nhỏ nhất được xác định bởi thời gian tâm trương và tốc độ giảm huyết áp. Tốc độ giảm huyết áp bị ảnh hưởng bởi sức cản ngoại biên và độ đàn hồi của thành động mạch. Sự giảm huyết áp tâm trương gia tăng khi độ cứng của các động mạch lớn gia tăng. Xơ cứng động mạch làm gia tăng vận tốc sóng mạch (tốc độ lan truyền của sóng động mạch) và có thể dẫn đến sự quay lại sớm hơn của sóng phản xạ. Do đó góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu và áp lực mạch.^7 8

Các biến thiên huyết áp (thay đổi huyết áp tư thế, khi gắng sức, sau ăn, trũng huyết áp vào sáng sớm và ban đêm…) cũng gia tăng ở người cao tuổi. Trong đó, tụt huyết áp tư thế thường gặp nhất và được xem là yếu tố nguy cơ đối với tử vong do tim mạch và không do tim mạch. Do giảm đáp ứng trung tâm khát nên người lớn tuổi ít uống nước hơn gây giảm thể tích nội mạch, và việc sử dụng các nhóm thuốc lợi tiểu, giãn mạch, hướng tâm thần làm cho tình trạng tụt huyết áp tư thế xảy ra thường xuyên hơn.

Ngoài ra, tụt huyết áp tư thế còn là biến chứng của một số bệnh lí mạn tính: tăng huyết áp, suy giảm thần kinh tự chủ mạn tính trong bệnh Parkinson và các bệnh thần kinh khác như bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường, gia tăng nguy cơ ngất và té ngã, dẫn đến gia tăng nhập viện và mất chức năng, bên cạnh việc tăng tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.⁷ Kiểm soát tốt huyết áp, thay đổi huyết áp tư thế sẽ cải thiện.

Các thụ thể điều hòa ổn định huyết áp đáp ứng không thích hợp với các kích thích, góp phần cho tình trạng tụt huyết áp tư thế trầm trọng hơn. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, xơ cứng các động mạch lớn góp phần làm gia tăng biến thiên huyết áp khi thay đổi tư thế; dẫn đến hạ huyết áp tư thế và tăng huyết áp tư thế. Xơ cứng các động mạch lớn góp phần vào cơ chế rối loạn cân bằng nội môi; dẫn đến sự mất ổn định ở cả huyết áp lẫn tưới máu mô.⁷

Khi các thụ thể tăng đáp ứng sẽ làm tăng huyết áp tư thế. Ngày càng có nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng, sự gia tăng huyết áp ở tư thế đứng (tăng huyết áp tư thế) cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch máu não và tổn thương cơ quan đích khác, có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong tim mạch tương đương với hạ huyết áp tư thế.

Xơ cứng kết hợp xơ vữa mạch máu làm gia tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch và ngoài tim mạch (đột quỵ não, đột quỵ tim, suy tim, rung nhĩ, bệnh mạch máu ngoại biên, suy thận…).

Hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền điện học tim cũng có nhiều biến đổi quan trọng. Tần số tim tối đa của người trưởng thành khỏe mạnh là 220 – tuổi. Khi gắng sức, huyết áp và nhịp tim đều tăng để cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho các cơ quan ngoại biên nhiều hơn. Đánh giá tần số tim tăng hiệu quả khi đạt được 85% – 90% giá trị 220 – tuổi.⁹

Theo thời gian, sự giảm số lượng tế bào tạo nhịp nút xoang do thoái hóa (nút tạo nhịp chính) làm nút xoang đáp ứng kém dần; dẫn đến giảm nhịp tim tối đa và huyết áp tối đa, giảm khả năng gắng sức, kéo dài thời gian thực hiện cùng hoạt động so với người trẻ ở người cao tuổi. Nếu tình trạng rối loạn hoạt động nút xoang biểu hiện rõ triệu chứng như người bệnh thấy choáng, xay sẩm, ngất,… ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khám lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận các bệnh lý nút xoang trên điện tâm đồ (nhịp chậm xoang, cơn nhịp nhanh nhịp chậm, suy nút xoang, block xoang nhĩ, rung nhĩ, các cơn ngưng xoang), đòi hỏi người thầy thuốc cần can thiệp điều trị.

Ngoài ra, hệ thống còn đáp ứng kém với các thuốc kích thích thay đổi nhịp tim và sức co bóp cơ tim. Atropine kém hiệu quả là do tăng trương lực phó giao cảm, giảm trương lực giao cảm theo tuổi, giảm tổng hợp cAMP, giảm số lượng và chức năng các thụ thể beta, tăng hoạt động của protein G, làm tăng sản xuất và phóng thích các catecholamins (epinephrine và norepinephrine) vào máu.⁵

Khám lâm sàng đánh giá hệ tim mạch ở người cao tuổi

Hiện nay, có rất nhiều phương pháp theo dõi huyết áp tại phòng khám và tại nhà, với cách thức sử dụng đơn giản và không quá tốn kém. Từ đó, giúp cho bác sĩ và người bệnh dễ dàng tự theo dõi tình trạng huyết áp và nhịp tim của mình, giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

Bệnh nhân nên được đo huyết áp, nhịp tim mỗi lần thăm khám (ít nhất 1 năm 1 lần), đo huyết áp cả 2 tay, 2 chân ở lần khám bệnh đầu tiên, đánh giá chênh lệch huyết áp khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi để tầm soát tụt huyết áp tư thế ở người cao tuổi. Đo điện tâm đồ mỗi năm hoặc bất cứ khi nào người bệnh có các triệu chứng như choáng, xay sẩm, ngất, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực… để tìm các bệnh lí rối loạn nhịp tim.

Theo ESC 2018, đối với người trên 65 tuổi, tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg và huyết áp tâm trương > 90 mmHg. Riêng đối với người trên 80 tuổi, bệnh nhân được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu > 160 mmHg. Mục tiêu điều trị duy trì huyết áp ở mức 130 – 140/80 mmHg ở tất cả các đối tượng đi kèm với nhiều bệnh lý nền khác như đái tháo đường, đột quỵ, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn.¹⁰

Cần phân tầng nguy cơ tim mạch để phát hiện các nhóm bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu (huyết áp đo tại phòng khám thấp hơn huyết áp thường ngày của người bệnh); hoặc nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng (huyết áp thường ngày bình thường nhưng tăng nhẹ khi đến phòng khám) vì phương pháp điều trị và theo dõi, tiên lượng là khác nhau.

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ hiện đang được ủng hộ bởi các khuyến cáo bên cạnh các quy trình đánh giá huyết áp tiêu chuẩn. Đánh giá nguy cơ toàn bộ cần xem xét đến một vài đặc thù ở người cao tuổi, bao gồm:

1. Tiền sử cá nhân hơn là tiền sử gia đình. Thật vậy, với sự lão hóa, yếu tố di truyền có vai trò ít quan trọng và việc người cao tuổi nhớ lại các vấn đề sức khỏe của cha mẹ cũng khó khăn hơn.
2. Nghe và sờ diện đập và âm thổi của động mạch chủ bụng thường hữu ích để chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Khi nghi ngờ cần được xác định bằng siêu âm.
3. Thay đổi huyết áp từ tư thế nằm sang tư thế ngồi thẳng nên được đánh giá thường quy ở bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp, bất kể có hay không các triệu chứng như chóng mặt, té ngã hoặc ngất.

Đánh giá xơ cứng động mạch và bề dày lớp trung – nội mạc có thể hữu ích trong xác định bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh có nguy cơ tim mạch cao. Tuy nhiên, bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng lớn ở người rất cao tuổi vẫn còn ít.⁷

Trên đây là những thông tin về sự thay đổi trong hệ tim mạch, huyết áp người cao tuổi. Ngoài việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị các bệnh lí mãn tính, việc hiểu được các vấn đề do quá trình lão hóa mà người cao tuổi có (tụt huyết áp tư thế, bệnh lí nút xoang..) giúp người thầy thuốc tối ưu được hiệu quả điều trị, ngăn ngừa các biến cố và nâng cao sự tuân thủ của bệnh nhân. Cần đánh giá lão khoa toàn diện (các vấn đề bệnh lí cấp tính, bệnh lí nền, hội chứng lão hóa) mỗi lần thăm khám, giải thích đầy đủ thông tin cho người bệnh và người nhà để có được sự phối hợp tốt nhất, đem đến chương trình điều trị phù hợp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi.