Nhiễm sán lá phổi – bệnh lý hiếm gặp nhưng nguy hiểm

Bệnh sán lá phổi là một bệnh nhiễm kí sinh trùng khá phổ biến ở các nước đang phát triển. Bệnh thường gặp nhất là những nước có điều kiện vệ sinh kém và có thói quen ăn các loại thủy sản không đảm bảo chất lượng, trong đó có Việt Nam. Đây là bệnh tương đối khó điều trị và để lại nhiều biến chứng ở phổi. Vậy bạn đã biết gì về bệnh này? Xin theo dõi bài viết bên dưới.

1. Thông tin chung

Mô tả đầu tiên

• Sán lá phổi được ghi nhận và miêu tả đầu tiên bởi ngài Kerbert, vật nhiễm đầu tiên được phát hiện là con cọp. Sau đó nó được tìm thấy nhiều hơn ở mang các loài loài thủy sản như tôm, cua,…và kể cả trong thịt, trứng của chúng.
• Năm 1995, tổ chức yY Tế Thế Giới (WHO) đã công bố ghi nhận có 39 nước có người nhiễm bệnh sán lá phổi.

Tại Việt Nam

• Trên thế giới có hơn 40 loài sán lá thuộc giống Paragonimus được ghi nhận lây nhiễm ở cả động vật và người. Trong số đó, có hơn 10 loài được báo cáo là có khả năng lây nhiễm sang người. Phổ biến nhất là loài Paragonimus westermani, thường gặp nhất ở các nước châu Á. Tại Việt Nam, thường ghi nhận nhiễm sán lá phổi là loài Paragonimus heterotremus, thường gặp ở miền Bắc và Bắc Trung Bộ.
• Trong phân loại bệnh tại Việt Nam, sán lá phổi thuộc nhóm C trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm. Điều đó có nghĩa đây là bệnh truyền nhiễm ít nguy hiểm do khả năng lây truyền không cao, nhưng tuyệt đối không được chủ quan.
• Bệnh được ghi nhận ở khắp khu vực Đông Nam Á, và Việt Nam cũng chịu ảnh hưởng trong số đó. Loại kí sinh trùng này chủ yếu kí sinh trên tôm, cua. Có khoảng hơn 80% các loài cua nước ngọt tại Châu Á nhiễm loại kí sinh trùng này. Trong khi đó, người Việt Nam, nhất là khu vực Bắc Bộ lại có các món ăn cua đồng và cua được bắt trong rừng khá phổ biến. Các món canh cua rau đay, bánh canh cua, bún riêu,… cũng nằm trong số này.
• Tại Việt Nam, các tỉnh có số cas mắc cao nhất là Lai Châu, Sơn La, Hòa Bình, Lào Cai, Yên Bái, Hà Giang, Lạng Sơn, Nghệ An; có nơi tỷ lệ nhiễm tới 15 % (Sơn La).

2. Đặc điểm hình thể

Sán trưởng thành

• Sán lá phổi trưởng thành to bằng hạt cà phê, dài 7-16 mm, rộng 4 – 8 mm, dày 3 – 4 mm. Chúng có màu sắc đỏ hoặc trắng hồng.
• Chúng có 2 giác kích thước bằng nhau: trung bình 0,5 -1,5 mm (kích thước của giác miệng và giác bụng tùy thuộc vào từng loài). Giác bám có hệ thống răng cắm sâu vào phần mô và mạch máu, đóng vai trò như miệng để hút dinh dưỡng. Thực quản ngắn, ống tiêu hoá chạy theo vòng tròn.
• Buồng trứng to, chia múi. Tinh hoàn phân nhánh ít, ở phía cuối ống tiêu hoá. Lỗ sinh dục ở phía sau thân gần giác bụng. Buồng trứng và tinh hoàn được coi là đặc tính khác biệt để phân loại và được Miyazaki đề xuất năm 1974.

Trứng

• Hình bầu dục, màu vàng nâu sẫm. Trứng sán lá phổi khác biệt nhau về kích thước, về độ dày ở hai đầu trứng, về hình dáng bên ngoài và về vòng đo chiều ngang ở chính giữa của trứng.

Kích thước trung bình dài 80 – 120 µm, rộng 50 – 70 µm. Ở đầu có nắp nhưng nắp không lồi lõm chỉ thấy kẽ hở không liên tục trên lớp vỏ ở phần đầu. Trong trứng không thấy phôi chỉ thấy một đám tế bào.

• Ngay cả trong cùng một loài, trứng sán cũng có nhiều kích thước khác nhau, chủ yếu phụ thuộc vào dạng di truyền của sán lúc đó. Sán lá là loài đa bội  (nhị bội – diploid = 2n hay tam bội – triploid = 3n hay –  tetraploid = 4n = 44 nhiễm sắc thể).

Ấu trùng là phân biệt loài

• Khác với sự đa dạng về hình dạng của trứng, hầu hết ấu trùng đuôi (cercaria) đều giống nhau về hình thái. Theo nhiều nhà nghiên cứu, ở những tế bào hình tuyến (gland cells), có thể phân biệt sự khác nhau nhỏ giữa các loài, thậm chí ngay giữa các chủng trong cùng một loài (Ito, 1985).

Cũng tương tự, các tế bào hình “ngọn lửa” (flame cells) có số lượng, kích thước và hình dạng khác nhau trong các chủng cùng loài. Dựa vào những đặc điểm khác biệt nhỏ ở trên, ta có thể phân thành các dạng khác nhau trong cùng một loài.

• Số lượng tế bào hình “ngọn lửa” là thông số khá cơ bản để chẩn đoán. Phân bố của gai cutin, số lượng lông mao bao phủ, đặc biệt số lượng bao phủ xung quanh miệng hút của metacercaria, là những thông số trợ giúp chẩn đoán phân biệt (Higo và Ishii, 1987).

Sinh sản

• Sán lá phổi là loài lưỡng tính, nghĩa là trên cùng một cơ thể có 2 bộ phận sinh dục đực và cái. Tuy vậy, sán lá phổi thường cặp đôi với nhau và đẻ trứng. Việc thường xuyên cặp đôi của sán lá phổi trong ổ sán ở phổi đã được nghiên cứu và ghi nhận từ rất sớm.
• Cũng có trường hợp ngoại lệ như P. westermani chỉ có 1 sán trong ổ và sán cũng có thể tự thụ tinh (Fan và Chiang, 1970). Vấn đề này cũng được giải thích bằng nghiên cứu thể nhị bội (2 n) và tam bội (3 n) của P.westermani ở châu Á (Miyazaki, 1978). Thể nhị bội hình thức sinh sản hữu tính là các thành viên trong ổ sán trao đổi tinh dịch cho nhau.
• Ngược lại thể tam bội mỗi sán có thể tự sinh sản và trứng tự thụ tinh (Miyazaki, 1981). Thể tam bội, sán to hơn thể nhị bội và gây bệnh ở người nặng hơn. Ngoài ra có thể tứ bội (4n) cũng đẻ trứng thụ tinh, thể này tìm thấy ở Trung Quốc. Tự thụ tinh không phải là phổ biến ở sán lá phổi (Miyazaki và CS, 1981; Habe và Agatsunca, 1993).
• Khi gây nhiễm lẫn các thể với nhau (thể nhị bội và tam bội) của P.westermani trong 1 ổ, có thể có sự nhận tinh trùng của thể tam bội từ thể nhị bội (Miyazaki và CS, 1981; Terasaki và CS, 1986), chúng đều có thể tạo kén ở phổi. Hatsushika và CS (1975) đã gây nhiễm lẫn 3 loài, chúng đều phát triển thành sán trưởng thành, trong đó P.ohirai và P.miyazaki có tạo kén cùng nhau, P.westermani và P. miyazaki không bao giờ sống cùng nhau.

Khả năng tồn tại trong môi trường

• Rất hiếm gặp trứng sán lá phổi trong môi trường tự nhiên, bên ngoài không gian. Trứng sán lá phổi có vỏ rất mỏng. Sự thay đổi của nhiệt độ, ánh sáng, nhất là cường độ ánh sáng mặt trời trên 70% có khả năng làm hỏng trứng.
• Trứng sán muốn phát triển, bắt buộc phải ở trong môi trường nước. Nếu ở trên cạn, trứng sẽ hỏng và không thể phát triển được. Kể cả khả năng chịu đựng của sán lá phổi trưởng thành ở ngoại cảnh cũng rất kém. Chúng dễ dàng mất nước và chết.

3. Đặc điểm sinh học

Sinh lí bệnh

• Phổi là nơi kí sinh chủ yếu của sán lá phổi (tiểu phế quản).
• Tuy nhiên chúng có thể kí sinh ở màng phổi và có thể kí sinh ở màng tim, phúc mạc, dưới da, gan, ruột, não, tinh hoàn… Trường hợp này gọi là kí sinh trùng lạc chỗ. Tại những cơ quan này sán lá phổi tạo nên những ổ áp xe đặc hiệu.

Vòng đời sinh học:

Vòng đời ngoài cở thể người

• Sán lá phổi kí sinh ở tiểu phế quản, đẻ trứng, trứng theo đờm ra ngoài, hoặc nuốt xuống ruột rồi theo phân ra ngoài.
• Trứng rơi xuống nước, gặp điều kiện thuận lợi sau 16 – 60 ngày mới nở ra ấu trùng lông (miracidium) ngay ở trong nước. Miracidium xâm nhập vào ốc (vật chủ phụ 1). Trong ốc, ấu trùng phát triển thành nang bào tử (sporocyst) qua hai thế hệ rêđi và phát triển thành ấu trùng đuôi (cercaria). Thời gian ấu trùng sán lá phổi phát triển trong ốc khoảng 9 – 13 tuần (Shimazu, 1981; Coyoten, 1986). Ấu trùng đuôi rời khỏi ốc bơi lội trong nước, có thể sống trong nước khoảng 13 tuần.
• Sau đó ấu trùng đuôi chui vào kí sinh ở vật chủ phụ 2 là các loài giáp xác như tôm, cua, nước ngọt và hình thành các nang trùng ở trong cơ và phủ tạng. Cercaria xâm nhập trực tiếp vào giáp xác hoặc bị giáp xác ăn ốc đã bị nhiễm cercaria. Sự chuyển đổi từ cercaria thành metacercaria mất vài tuần (Coyoten, 1986).

Khi nhiễm bệnh cho người

• Khi con người hay súc vật thích hợp (vật chủ chính) ăn phải tôm, cua có ấu trùng sán lá phổi chưa được nấu chín, ấu trùng sán vào dạ dày và ruột. Chúng xuyên qua thành ống tiêu hóa vào ổ bụng rồi từng đôi một xuyên qua cơ hoành và màng phổi. Khi vào phế quản phổi, chúng sẽ làm tổ kí sinh và đẻ trứng ở đó.
• Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng đến khi có sán trưởng thành mất 5,5 – 6 tuần. Quá trình di cư trong cơ thể phức tạp, sán có thể lạc chỗ, cư trú ở màng phổi, màng treo ruột, đi vào gan hoặc các cơ quan khác. Khi đó chúng sẽ gây các bệnh áp xe đặc hiệu tại các vị trí trên. Trường hợp này gọi là kí sinh trùng lạc chỗ.
• Tuổi thọ của sán lá phổi là 6 – 16 năm, nhưng cũng có bệnh nhân mắc bệnh trên 30 năm không tự khỏi. Các trường hợp này có thể lý giải là nhiễm loại sán tam bội, khi chúng có thể sinh sản tự nhiên mà không cần bắt cặp như giải thích ở trên.

Vật chủ chứa

• Một số vật chủ không thích hợp ăn phải metacercaria sán lá phổi nhưng chưa phát triển hoặc phát triển không đầy đủ sẽ cư trú trong tổ chức của vật chủ này gọi là vật chủ chứa. Trường hợp này cũng gặp trong tự nhiên, nhưng ít gặp hơn. Các loài đó thường là ếch, gà, vịt, lợn rừng, chuột cống…
• Nếu vật chủ thích hợp (người, động vật cấp cao khác như chó, mèo, chó sói, hổ, báo) ăn phải thịt của những vật chủ chứa có nang ấu trùng, sán sẽ tiếp tục phát triển trong vật chủ mới.

4. Gây bệnh tại người

Triệu chứng bệnh

Biểu hiện triệu chứng bệnh lí cũng rất đa dạng.

• Bệnh nhân sẽ có bệnh cảnh nhiễm kí sinh trùng chung: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi
• Hầu hết sán lá phổi gây áp xe ở trong phổi, gây chảy máu và ho ra máu. Triệu chứng ho ra máu thường kéo dài, tiến triển từng đợt cấp tính, ho ra máu thường màu rỉ sắt, nâu hoặc đỏ;
• Một số kí sinh ở màng phổi gây tràn dịch màng phổi.
• Có thể không sốt hoặc bội nhiễm gây sốt.
• Tức ngực, khó thở là triệu chứng không đặc hiệu
• Tràn dịch màng phổi khi sán kí sinh trong màng phổi, cơ thể ít suy sụp.

Thay đổi sinh lý khác

• Khi nhiễm kí sinh trùng, khoảng 2 tuần sau nhiễm trong huyết thanh bệnh nhân đã xuất hiện kháng thể kháng sán lá phổi.
• Sán lá phổi tạo nên những ổ áp xe bằng đầu ngón tay trong nhánh phế quản bé của phổi người hay súc vật. Đôi khi ở màng phổi hoặc các phủ tạng khác gây những triệu chứng đặc hiệu.

Sau khi điều trị- Biến chứng khác

• Bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn khi dùng đúng thuốc đặc hiệu.
• Tuy nhiên, sau khi đã bị nhiễm sán lá phổi, các tổn thương do áp xe ở phổi khó phục hồi. Các tổn thương sẽ hình thành mô sẹo dạng nang, kén trong phổi và người bệnh có thể bị bội nhiễm vi khuẩn trong tương lai.

5. Xét nghiệm chẩn đoán

Trong giai đoạn đầu nghi nhiễm

• Khoảng 2 tuần sau khi nhiễm, bệnh nhân đã có thể có kết quả dương tính với huyết thanh chẩn đoán nhiễm sán lá phổi. Xét nghiệm ELISA là xét nghiệm được chỉ định. Chỉ cần dùng mẫu máu của bệnh nhân là đủ chẩn đoán.

Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

• Tìm thấy trứng sán lá phổi trong đờm hoặc trong dịch màng phổi hoặc trong phân (do bệnh nhân nuốt đờm).
• Mẫu bệnh phẩm có thể thu nhận qua cấy đàm hoặc từ dịch màng phổi qua thủ thuật. Để lấy dịch màng phổi, có thể phải sử dụng phương pháp chọc dịch màng phổi qua da hoặc dịch rửa phế quản (ít được sử dụng hơn).

Các tiêu chuẩn chẩn đoán khác

• Phần lớn có bạch cầu tăng, đặc biệt tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng cao.
• Trên hình ảnh X quang phổi, các tổn thương nốt mờ, mảng mờ có hang nhỏ luôn luôn là triệu chứng chủ yếu. Có thể nhìn thấy hình ảnh đặc trưng của áp xe phổi, tràn dịch màng phổi trên phim. Hạch phổi sưng to và các tổn thương phổi ở vùng thấp nhiều hơn.

6. Dịch tễ học và phòng chống

Dịch tễ học:

• Nguồn bệnh: là người, chó, mèo; bệnh sán lá phổi có ổ bệnh thiên nhiên.
• Mầm bệnh: nang ấu trùng sán lá phổi đến giai đoạn lây nhiễm.
• Đường lây: là đường tiêu hoá, do ăn cua, tôm sống hoặc chưa nấu chín kĩ. Tập quán ăn cua nướng chưa chín và nuôi thuỷ sản bằng phân người, tạo điều kiện thuận lợi cho việc lưu hành bệnh.

Tình hình bệnh sán lá phổi.

Trên thế giới:

• Năm 1995 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thông báo bệnh sán lá phổi có ở 39 nước với trên 22 triệu người nhiễm, trong đó bệnh lưu hành nặng ở Trung Quốc, Nhật Bản, Triều Tiên, Cameroon, Ecuador và Peru. Paragonimus westermani ở châu Á, P.skrjabini ở Trung Quốc, P.miyazaki ở Nhật Bản, P.philippinensis ở Philippin, P. heterotremus ở Trung Quốc, Thái Lan, Lào, Việt Nam, P. kelicotti ở Nam Mĩ, P.africanus ở Nigieria, Cameroon, P. uterobilateralis ở Tây và Nam
• Phi, P. mexicanus ở Trung và Nam Mĩ, P.caliensis ở Colombia, Panama, Peru,    P. hucitungensis ở Trung Quốc. Những loài kí sinh ở người còn có thể kí sinh ở chó, mèo, hổ, báo, cáo, chồn… Trong chu kì sống của sán lá phổi chúng phát triển qua vật chủ trung gian là ốc và tôm cua nước ngọt: có tới 53 loài trong 21 giống tôm cua và 40 loài ốc nước ngọt là vật chủ trung gian sán lá phổi.

Tại Việt Nam

• Ca bệnh sán lá phổi đầu tiên được Monzel phát hiện ở Việt Nam năm 1906 tại huyện Châu Đốc, tỉnh An Giang. Sau đó, Salomon và Neveu phát hiện thêm một số trường hợp sán lá phổi ở vùng Trung Bộ.
• Năm 1956, Landmann H., Đặng Văn Ngữ và Đỗ Dương Thái đã tiến hành điều tra cơ bản về bệnh sán lá phổi và cho thấy: bệnh phân bố nhiều nơi khác nhau ở miền Bắc Việt Nam. Các tác giả nhận thấy bệnh sán lá phổi không có khu trú nhất định mà tản phát. Mai Văn Sơn và CS (1990) thông báo 6 bệnh nhân sán lá phổi điều trị tại bệnh viện Hà Nội.

Các biện pháp phòng dịch:

Biện pháp dự phòng:

• Tuyên truyền giáo dục sức khỏe: về nguyên nhân gây bệnh, tác hại của bệnh và cách phòng chống.
• Không ăn sống cua, tôm dưới bất kỳ hình thức nào.
• Tại Việt Nam vẫn còn có các hình thức lén lút ăn các loài động vật hoang dã. Các loài cua trên rừng, cua đồng khác là nguồn lây nhiễm chính. Nhưng cũng đừng quên rằng các loài động vật khác như cầy hương, chồn, mèo rừng, cọp,… cũng là những vật chủ khác của sán lá phổi. Tốt nhất hãy sử dụng các thực phẩm sạch đã được điểm định và có dấu kiểm duyệt.

Kiểm dịch y tế biên giới:

• Kiểm tra động vật, vật nuôi nhập khẩu vào trong nước.

Vệ sinh phòng bệnh:

• Không khạc nhổ và phóng uế bừa bãi.
• Có biện pháp xử lý đờm người mắc bệnh.
• Ăn chín, uống chín, vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường.

Biện pháp chống dịch:

Tổ chức:

• Nếu có dịch xảy ra phải thành lập ngay Ban chỉ đạo các cấp.
• Khoanh vùng dập dịch.

Chuyên môn:

• Phát hiện và tập trung bệnh nhân tới cơ sở y tế để điều trị mầm bệnh.
• Kiểm soát các động vật và vật nuôi ở vùng có dịch
• Tuyên truyền người dân không ăn sống tôm, cua dưới bất kỳ hình thức nào.
• Người nghi ngờ nhiễm bệnh phải đến cơ sở khám chữa bệnh để được chẩn đoán và điều trị kịp thời, chủ động phát hiện và điều trị sớm bệnh sán lá phổi tại vùng lưu hành bệnh.

7. Điều trị

Nguyên tắc điều trị:

• Bệnh nhân khi được phát hiện bệnh cần tuân thủ điều trị của bác sĩ.
• Bệnh nhân cần được điều trị sớm, đủ liều và dùng thuốc đặc hiệu. Điều trị hỗ trợ khi cần thiết để nâng cao thể trạng bệnh nhân. Chăm sóc sau điều trị ở những bệnh nhân có áp xe phổi và tràn dịch màng phổi.
• Bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn.

Lưu ý

• Nếu bệnh nhân có những trường hợp sau, cần phải báo cáo với bác sĩ đang điều trị của mình:
• Phụ nữ có thai.
• Những người đang bị bệnh cấp tính hoặc suy tim, suy gan, suy thận, bệnh tâm thần…
• Người bệnh có cơ địa dị ứng.

Mặc dù đây là bệnh ở mức độ C trong bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam. Tuy nhiên bệnh có thể để lại những biến chứng nặng nề. Nhất là các biến chứng về áp xe phổi hoặc sán kí sinh lạc chỗ. Các biến chứng này thường có khả năng gây bội nhiễm về sau và các nhiễm trùng tái đi tái lại ở bệnh nhân. Do đó, vấn đề đặt ra, một lần nữa là phòng bệnh hơn chữa bệnh. Cần tuân thủ các nguyên tắc phòng chống bệnh là nguyên tắc tiên quyết.