Nướu răng: Mô mềm quan trọng bao quanh răng

Nướu là phần niêm mạc miệng, liên quan trực tiếp đến răng. Nó che phủ xương ổ và bao quanh cổ răng. Qua quá trình phát triển phôi thai, nướu răng cũng được hình thành và đạt được hình thái khi răng mọc. Nướu đảm nhận nhiều chức năng quan trọng: bám dính, ổn định, liên kết các răng, tạo lớp bảo vệ vi khuẩn. Sau đây hãy cùng YouMed tìm hiểu về các thành phần, cấu tạo, chức năng và đặc điểm của mô nướu lành mạnh trên lâm sàng.

Các thành phần của nướu

Nướu được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ nướu. Về phía chóp bởi những phần khác nhau của niêm mạc miệng:

• Ở phía ngoài của hai hàm và phía trong của hàm dưới: nướu liên tục với niêm mạc xương ổ răng bằng tiếp nối nướu – niêm mạc.
• Ở phía khẩu cái: nướu liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng.

Về mặt hình thể

Nướu được chia thành 2 vùng:

• Vùng phía ngoài và phía trong: Nướu viền và nướu dính.
• Vùng giữa các răng: Nướu của nhú giữa các răng.

Nướu của mỗi vùng đều có 2 phần:

• Phần tự do: nướu viền.
• Phần bám dính: Nướu dính.

Nướu viền ( nướu tự do/nướu rời)

Được giới hạn từ bờ viền nướu (đỉnh nướu viền) đến rãnh nướu. Nó là phần nướu bao quanh cổ răng. Nướu viền không bám dính trực tiếp vào cổ răng và tạo thành vách mềm của khe nướu. Trên một răng mọc đầy đủ, nướu viền phủ lên men răng. Bờ nướu cách cổ răng khoảng 0,5 – 2mm và uốn lượn theo đường nối men- xê măng.

Nướu dính

Là phần nướu giới hạn từ rãnh nướu đến đường tiếp nối nướu- niêm mạc. Trong trường hợp không có viêm, nướu dính được xác định rõ ràng. Ngoài trừ ở khẩu cái không có ranh giới giữa nướu dính và niêm mạc khẩu cái. Nướu dính không có lớp mô liên kết lỏng lẻo, ít sợi collagen, nhiều sợi đàn hồi dày lên, dính chặt vào răng và xương bên dưới.

Bề mặt nướu dính khi thổi khô có vẻ lấm tấm da cam. Đặc điểm này thay đổi theo tuổi (ở người lớn thấy rõ hơn trẻ em), giữa các cá thể( một số người không có) và các vùng khác nhau trong miệng (mặt ngoài rõ hơn mặt trong). Đây là một dạng biệt hóa thích nghi về mặt chức năng.

Bề mặt nướu lấm tấm da cam là một đặc điểm của nướu lành mạnh. Giảm hay mất vẻ lấm tấm da cam là một biểu hiện chung của bệnh nướu. Đặc điểm bề mặt này có liên quan với biểu hiện và mức độ sừng hóa của biểu mô. Phần nướu này được tạo ra để chịu lực nhai lực chải răng và các tài lực chức năng khác .

Chiều cao của nướu dính thay đổi từ 1 – 9 mm và có khuynh hướng tăng theo tuổi . Nướu dính có chiều cao lớn nhất ở vùng răng cửa. Chiều cao này giảm dần ở vùng răng nanh và các răng sau. Vùng có nướu dính ngắn nhất là vùng răng cối nhỏ thứ nhất. Đây là nơi thường có điểm bám của thắng và cơ. Sự thay đổi về chiều cao của nướu dính theo vùng răng là như nhau ở cả bộ răng sữa và bộ răng vĩnh viễn .

Rãnh nướu

Là đường lõm cạn trên bề mặt nướu phân chia nướu tự do và nướu dính. Rãnh nướu (chỉ hiện diện ở 30 – 40 % người trưởng thành). Vị trí của rãnh thường tương ứng với vị trí đáy khe nướu. Sự hiện diện của rãnh nướu không phụ thuộc vào tình trạng răng có hay không tụt nướu và tình trạng sức khỏe của nướu.

Xem thêm: Bạn đã vệ sinh răng miệng đúng cách chưa?

Khe nướu

Là khoảng giới hạn giữa răng và nướu tự do, có đáy là biểu mô kết nối. Khe nướu lành mạnh lâm sàng thường không vượt quá độ sâu 3mm. Độ sâu khe nướu đo được với cây đo túi có thể khác với độ sâu khe nướu quan sát trên mẫu mô học.

Nướu sừng hóa

Là dải nướu trải dài từ bờ viền nướu đến đường tiếp nối nướu – niêm mạc. Như vậy, nướu sừng hóa bao gồm nướu rời và nướu dính. Chiều cao của nướu sừng hóa thay đổi từ dưới 1mm đến 9mm.

Các răng lệch ngoài như răng nanh và răng cối nhỏ hàm trên thường có nướp sừng hóa mặt ngoài ngắn. Các cơ và các thắng bám thấp về phía thân răng thường liên quan đến chiều cao nướu sừng hóa ngắn.

Trong trường hợp khi không có nướu dính, cử động của môi hoặc má gây căng kéo trên nướu viền. Điều này có thể làm tăng khả năng tụt nướu. Mức chiều cao nướu dính thích hợp là lượng mô sừng hóa cần thiết để giữ viền nướu ở vị trí ổn định và trong trạng thái lành mạnh.

Đường tiếp nối nướu – niêm mạc

Là đường lượn cong hình vỏ sò phân chia nướu sừng hóa và niêm mạc xương ổ. Đường này, nhất là ở mặt ngoài, có thể dễ dàng xác định theo ba cách:

• Chức năng: dùng tay kéo môi hoặc má thấy niêm mạc xương ổ có thể kéo lên được khỏi bề mặt xương ổ răng.
• Giải phẫu: niêm mạc xương ổ có màu đỏ sậm hơn và bề mặt không có vẻ lấm tấm da cam.
• Hóa mô niêm mạc xương ổ nhuộm màu dung dịch Iodine Schiller.

Xem thêm: Viêm nướu và viêm nha chu: Bạn biết những gì?

Gai nướu (còn gọi là nhú nướu)

Là phần nướu giữa các răng kế cận nhau và lấp đầy khoảng trống giữa các răng này. Mỗi khoảng trống giữa hai răng kế cận, bên dưới tiếp điểm của hai răng này có hai gai nướu: gai nướu ngoài và gai nướu trong. Chúng được nối liền nhau bằng yên nướu cong lõm theo chiều ngoài trong .

Trong trường hợp không có tiếp xúc giữa các răng kế cận thì không có gai nướu và yên nướu. Nướu răng ở vùng này loại nướu sừng hóa .

Lõm nướu giữa các răng

Là các rãnh dọc, song song với trục dài của các răng kế cận, nằm giữa các răng trong vùng nướu dính.

Đặc điểm mô học

Nướu bao gồm các thành phần biểu mô , mô liên kết , mạch máu và thần kinh .

Biểu mô nướu

Biểu mô nướu thuộc loại biểu mô lát tầng bong vảy. Từ viền nướu đến đường tiếp nối nướu – niêm mạc là biểu mô sừng hóa hoặc cận sừng hóa, khác với niêm mạc xương ổ là biểu mô không sừng hóa. Sự sừng hóa được xem là quá trình biệt hóa hơn là thoái hóa. Mức sừng hóa của niêm mạc miệng thay đổi tùy vùng và theo thứ tự giảm dần:  từ khẩu cái, nướu răng, lười đến má. Mức sừng hóa của nướu giảm theo tuổi và sau giai đoạn mãn kinh .

Biểu mô nướu có thể phân chia thành 3 loại:

Biểu mô nướu miệng

Là phần biểu mô của nướu ở phía hốc miệng, phủ bề mặt nướu viền và nướu dính. Phần biểu mô này hoàn toàn đồng nhất về bề dày và bản chất.

Biểu mô khe nướu

Phủ bề mặt khe nướu, có cấu trúc tương tự biểu mô nướu miệng. Trừ các tế bào bề mặt có thể không sừng hóa hoàn toàn.  Nó có tính thấm ít hơn so với biểu mô kết nối và thường không bị thêm nhiễm bạch cầu.

Biểu mô kết nối (biểu mô bám dính)

Liên tục với biểu mô khe nướu, trải dài từ đáy khe nướu đến đường nối men – xê – măng (trường hợp không có khe nướu biểu mô kết nối bắt đầu từ bờ nướu). Phần biểu mô này dính vào mặt răng tạo ra bám dính biểu mô .

Một đặc điểm mô học đặc biệt của biểu mô kết nối là tốc độ thay thế tế bào rất cao. Hiện tượng tróc tế bào từ đáy khe nướu diễn ra thường xuyên hơn từ 50 đến 100 lần so với sự tróc tế bào ở bề mặt biểu mô nướu miệng.

Vị trí của biểu mô kết nối trên răng tùy thuộc vào giai đoạn mọc răng. Trên người trưởng thành, vị trí này tại hoặc ở gần đường nối men. Sự di chuyển về phía chóp so với vị trí này của biểu mô kết nối được xem là bệnh lý xê – măng hơn là tiến trình sinh lý theo tuổi tác. Sự bám dính của phần biểu mô này vào răng có thể so sánh với sự bám dính giữa biểu mô và mô liên kết ở da hoặc ở các bề mặt khác trong cơ thể. Chiều dài của biểu mô kết nối thường không vượt quá 2 – 3mm .

Mô liên kết

Tương tự như các mô khác trong cơ thể, mô liên kết nướu gồm: tế bào, sợi, chất căn bản và hệ thống mạch máu thần kinh.

Tế bào

Nguyên bào sợi và tế bào sợi chiếm số lượng lớn. Cả hai loại tế bào này có hoạt động phosphotase alcaline cao giống như tạo cốt bào. Các tế bào bảo vệ gồm:

• Dưỡng bào.
• Tế bào dạng tủy: đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân
• Tế bào dạng lympho: lympho T, lympho B+…
• Tương bào.
• Các tế bào phụ: các tế bào trình diện kháng nguyên, tiểu cầu, tế bào nội mạc.

Số lượng tế bào giảm theo tuổi của cá thể và ở tại các vùng giảm chức năng.

Sợi

Chủ yếu là collagen và elastin. Các sợi collagen tập trung thành bó và xếp theo hướng.

Gồm ba nhóm chính: nhóm nướu, nhóm vòng, nhóm ngang vách .

• Nhóm nướu: gồm ba bó tỏa ra từ xê măng trên mào xương ổ đến nướu viền, nướu dính và màng xương ở mặt ngoài xương ổ.
• Nhóm vòng: tạo thành vòng hay bán vòng bao quanh răng. Tỏa ra từ viền nướu đến mào xương.
• Ngang vách: các sợi này băng qua mô liên kết nướu giữa hai răng, gắn xe măng trên mào xương ổ của một răng này với xê măng trên mào xương ổ của răng kế cận. Một số tác giả xếp nhóm sợi này vào các sợi chính của dây chằng nha chu hơn là hệ thống sợi nướu .

Các bó sợi của mô liên kết góp phần tạo thành bám dính liên kết có chức năng nâng đỡ biểu mô kết nối, giữ nướu dính ổn định quanh răng và quanh xương ổ răng, gắn kết các răng lại với nhau, và ở mức độ thấp hơn là giữ răng trong xương ổ .

Tuần hoàn máu ở nướu

 Xuất phát từ ba nguồn:

• Các mạch máu trên màng xương: là các nhánh tận cùng của động mạch lưới, động mạch cảm, động mạch mật, động mạch khẩu cái lớn, động mạch dưới ổ mắt và động mạch răng sau trên .
• Mạch máu của dây chằng nha chu: nối thành mạng với một số nhánh mao mạch trong khe nướu.
• Các tiểu động mạch: động mạch xương ổi đến từ vách giữa răng tạo mạng nối với các mạch máu của dây chằng nha chu, với các mao mạch trong khe nướu và các mạch máu đi xuyên vào xương ổ.

Xem thêm: Bộ răng cấu trúc như thế nào và đóng vai trò gì?

Tuần hoàn bạch huyết ở nướu

Sự dẫn lưu bạch huyết bắt đầu từ các mạch bạch huyết ở nhú mô liên kết nướu đưa vào hệ thống thu hồi ngoài màng xương và kế đó vào các hạch vùng, đặc biệt là nhóm hạch dưới hàm. Ngoài ra, các mạch bạch huyết ngay dưới biểu mô kết nối dẫn vào các mạch ở dây chằng nha chu. Nướu mặt ngoài và trong vùng răng cửa dưới dẫn lưu vào hạch dưới cằm. Nướu mặt trong hàm trên dẫn về hạch cổ sâu. Các vùng nướu còn lại (nướu mặt ngoài hàm trên, nướu hai mặt ngoài trong của răng cối nhỏ và cối lớn hàm dưới) đều dẫn lưu vào hạch dưới hàm.

Phân bố thần kinh ở nướu

• Thần kinh ở nướu là những sợi thần kinh thuộc các nhánh răng trên, khẩu cái, miệng, lưỡi (dây thần kinh V2, V3) và một số ít hơn từ các sợi trong khoảng dây chằng nha chu. Phần lớn các sợi thần kinh của nướu đi kèm với các mạch máu trên màng xương của xương ổ tạo ra đám rối sâu.
• Thần kinh ở nướu chi phối các cảm giác nhiệt, xúc giác.

Xem thêm: Niềng răng có thực sự làm thay đổi khuôn mặt?

Đối với hàm trên

Các nhánh răng trên của thần kinh dưới ổ mắt phân phối cho nướu mặt ngoài của răng cửa, răng nanh, răng cối nhỏ hàm trên. Còn lại nướu mặt ngoài răng cối lớn trên do thần kinh răng trên sau. Thần kinh khẩu cái lớn phân phối cho niêm mạc khẩu cái trừ vùng sâu răng cửa do thần kinh mũi – khẩu cái.

Đối với hàm dưới

Nhánh tận dưới lưỡi của thần kinh lưới phân phối cho nướu mặt trong hàm dưới. Thần kinh căm phân phối cho nướu mặt ngoài của răng cửa và răng cối nhỏ dưới. Còn lại nướu mặt ngoài răng cối lớn do thần kinh miệng chi phối.

Chức năng của nướu

• Góp phần vào bám dính và giữ ổn định vị trí cho các răng trong mỏm xương ổ răng.
• Liên kết các răng riêng lẻ trên một hàm thành cung răng liên tục.
• Duy trì sự liên tục của niêm mạc miệng nhờ biểu mô kết nối bao quanh cổ từng răng và gắn dính với bề mặt răng.
• Tạo phòng tuyến ngoại vi chống xâm nhập của vi khuẩn.

Khả năng đổi mới và hồi phục của mô nướu

Mô nướu có khả năng tái tạo nhanh nhờ tốc độ đổi mới cao của các thành phần biểu mô và mô liên kết.

Tốc độ chuyển đổi và khả năng hồi phục của nướu

Tốc độ thay thế của biểu mô là khoảng thời gian cần thiết cho một đợt thay nhà toàn bộ tế bào. Khoảng thời gian này là 5 đến 7 ngày, nhanh hơn so với tốc Bị thay thế của biểu mô miệng (cần 6 đến 12 ngày).

Tái tạo biểu mô nướu là quá trình tái lập biểu mô bám dính sau một thương tổn cơ học. Trong quá trình này, sự tróc ra (bong vảy) của biểu mô kết ra vẫn tiếp diễn từ phần còn lại của lớp đáy biểu mô. Sự tái tạo biểu mô và khôi phục biểu mô bám dính tiến triển từ phía chóp lên phía bờ nướu, giống như cách đóng lại của một dây khóa kéo.

Nếu nướu viền, bao gồm toàn bộ biểu mô kết nối, bị lấy đi bằng thủ thuật cắt bỏ nướu, một biểu mô kết nối hoàn toàn mới sẽ mọc lên trong vòng hai tuần từ những tế bào con của lớp đáy biểu mô nướu miệng. Sau khi lành thương hoàn toàn biểu mô kết nối (kèm với biểu mô bám dính) được tạo thành theo cách này.

Khả năng đổi mới và hồi phục của thành phần mô liên kết nướu

Thành phần liên kết của mô nướu cũng được thay thế với một tốc độ rất nhanh – nhanh hơn nhiều so với xương ổ răng hay da. Mật độ và tốc độ đối với của các collagen là hàm số của mức độ tập trung về số lượng của các nguyên bào sợi và hoạt động của chúng. 

Xem thêm: Trẻ sốt mọc răng phải xử trí như thế nào?

Cơ chế bảo vệ của mô nướu

Tổn thương nướu ngoại vi có thể hồi phục một cách nhanh chóng nhờ vào khả năng tái tạo mạnh mẽ của mô nướu. Khả năng này phải được xem xét trong mối liên quan với các hoạt động bảo vệ của mô nướu.

Nướu nằm ở vị trí có tác dụng như là hệ thống phòng tuyến ngoại vi của cơ thể. Biểu mô kết nối đóng vai trò chính trong chức phận này. Nó có tính thẩm thấu theo cả hai hướng. Nếu không có rào chắn phòng ngự thể dịch và tế bào của biểu mô kết nối, vi khuẩn từ mảng bám có thể xâm nhập vào mô kết nối và gây nhiễm trùng.

Khi có tình trạng viêm, dịch xuất tiết của khe nướu có chứa các globulin miễn dịch xuyên qua biểu mô kết nối. Đồng thời bạch cầu hạt trung tính cũng liên tục di chuyển xuyên qua biểu mô kết nối.

Bạch cầu hạt trung tính thường tập trung ở những vùng biểu mô kết nối khi chúng di chuyển ngang qua đó. Lympho bào và đại thực bào cư ngụ ở những khoảng gian bào gần lớp tế bào đáy. Các lympho bào tự giới hạn sự xuất hiện trong biểu mô. Chúng có thể nhận diện các kháng nguyên trong biểu mô. Giống như những lympho bào của vùng hạch hạnh nhân hay vùng dạ dày, ruột non. Sau đó chúng sẽ rút lui vào mô liên kết và khởi đầu những phản ứng miễn dịch đặc hiệu.

Đặc điểm lâm sàng của nướu lành mạnh

Nướu lành mạnh bình thường luôn có biểu hiện viêm mạn mức độ thấp. Do ranh giới giữa nướu lành mạnh và nướu có thay đổi bệnh lý khá mơ hồ.

Nướu lành mạnh đúng nghĩa là khi không có biểu hiện viêm khi quan sát mẫu mô học dưới kính hiển vi điện tử. Ở những mẫu này, biểu mô khe nướu hoàn toàn không có tế bào viêm. Mô liên kết không có bạch cầu và các tế bào máu ngoại mạch.

Biểu hiện lâm sàng tương ứng với trạng thái này là tiêu chuẩn định tính nướu lành mạnh

Màu sắc

Nướu lành mạnh thường có màu hồng nhạt. So với màu đỏ hơn của niêm mạc miệng. Do độ dày và tình trạng sừng hóa ở bề mặt biểu mô nướu. Màu của nướu nói chung có thể thay đổi tùy thuộc: sắc tố, mật độ và lưu lượng tuần hoàn ngang qua mô.

Bề mặt

Có vẻ lấm tấm da cam khi thổi khô, nhưng mật độ lấm tấm này thay đổi đáng kể.

Hình dạng

Phụ thuộc hình dạng và độ rộng vùng kẽ răng. Hay phụ thuộc hình dạng và vị trí răng trên cung răng.

• Viền nướu mỏng, áp sát vào răng.
• Đỉnh gai nướu ở gần nhất về bờ cắn hay mặt nhai.

Độ bền chắc

Nướu lành mạnh có tính săn chắc, đàn hồi và bám chặt vào các mô cứng bên dưới. Nướu viền có thể di động nhẹ và áp sát vào mặt răng.

Khe nướu

Có độ sâu thay đổi từ 1 – 3mm. Không chảy máu khi thăm khám đúng cách. Không phát hiện dòng dịch nướu.

Nướu đóng một vai trò quan trọng đối với hệ thống răng miệng. Nó không chỉ che phủ, tạo thẩm mỹ cho vùng miệng. Ngoài ra còn đóng vai trò bảo vệ, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn. Hiểu rõ cấu trúc và cơ chế bảo vệ, tái tạo của mô nướu giúp chúng ta có thể phục hồi được nướu trong những trường hợp bị tổn hại.