Tầm soát ung thư vòm họng: đối tượng, thời điểm và quy trình

Tiên lượng đối với ung thư vòm họng giai đoạn muộn là xấu, nhưng bệnh ở giai đoạn sớm có thể chữa khỏi và có thể đạt được tỷ lệ sống cao. Từ đó, câu hỏi làm sao để tầm soát ung thư vòm họng ở giai đoạn sớm một cách hiệu quả và giúp giảm tỷ lệ tử vong. Xét nghiệm huyết thanh vi rút Epstein ‐ Barr (EBV) và nội soi mũi họng thường được nhắc đến như những phương pháp sàng lọc ung thư vòm họng, những liệu các phương pháp này đã được chứng minh là có hiệu quả. Hãy cùng Bác sĩ Đặng Thị Liễu Trinh tìm hiểu về tầm soát ung thư vòm họng qua bài viết sau.

Những dấu hiệu nhận biết ung thư vòm họng

Ung thư vòm họng (hay còn gọi là ung thư vòm hầu) xuất phát từ niêm mạc vòm hầu, là lớp lót lên đường thở sau mũi. Nhiễm vi rút Epstein-Barr (EBV) là nguyên nhân chính trong cơ chế bệnh sinh của ung thư vòm hầu. Trong giai đoạn đầu, ung thư vòm họng có thể không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Các triệu chứng ung thư vòm họng đáng chú ý có thể có bao gồm:

• Một khối u ở cổ của bạn do một hạch bạch huyết bị di căn.
• Máu trong nước bọt của bạn.
• Chảy máu từ mũi của bạn.
• Nghẹt mũi hoặc ù tai.
• Mất thính lực.
• Viêm tai giữa thường xuyên.
• Viêm họng.
• Nhức đầu.

Thời điểm và đối tượng nên tầm soát ung thư vòm họng

Cho đến thời điểm hiện tại, qua các thử nghiệm lâm sàng, việc tầm soát ung thư vòm họng trong dân số chung là không có hiệu quả để giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vòm họng.¹

Ở miền Nam Trung Quốc đã đưa ra chương trình tầm soát để phát hiện sớm những người thân trực hệ (cha mẹ, anh chị em ruột, con cái) của bệnh nhân mắc ung thư vòm họng. Với lý do tỷ lệ ung thư vòm họng cao ở một số vùng này và trong một số gia đình có tiền căn mắc ung thư vòm họng, và khả năng chữa khỏi cao đối với ung thư vòm họng giai đoạn đầu, việc sàng lọc các đối tượng có nguy cơ cao đã được đưa ra. Tuy nhiên việc tầm soát định kỳ vẫn chưa được áp dụng ở các cơ sở y tế khác trên thế giới.¹

Các xét nghiệm tầm soát ung thư vòm họng là gì?

Nhiều phương pháp phát hiện ung thư vòm họng không xâm lấn khác nhau đã được nghiên cứu; bao gồm các xét nghiệm dựa trên kháng thể đặc hiệu (còn được gọi là immunoglobulin (Ig) là một protein lớn, hình chữ Y được hệ thống miễn dịch sử dụng để xác định và vô hiệu hóa các vật thể lạ như vi khuẩn và virus gây bệnh) của EBV, đo mức EBV DNA lưu hành trong máu và chảy mũi họng phát hiện vật chất di truyền của EBV.¹

1. Tầm soát dựa vào xét nghiệm vi rút Epstein-Barr

Mối liên hệ mạnh mẽ giữa nhiễm vi rút Epstein-Barr (EBV) và ung thư vòm họng đã được giải thích ở trên và càng được thấy rõ bởi sự gia tăng vật chất di truyền của EBV lưu hành trong máu và biểu hiện gen EBV trong các tế bào khối u. Các chỉ số khác nhau của EBV đã được nghiên cứu để thay thế cho chẩn đoán mô bệnh học, như các phương pháp tầm soát không xâm lấn và theo dõi bệnh tái phát.

2. Định lượng DNA EBV

Định lượng này lưu hành trong máu cũng đã được nghiên cứu như một phương pháp sàng lọc ung thư vòm họng trong khu vực lưu hành.

Độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao lần lượt là 96% và 93% ở nhóm dân số có lưu hành bệnh.² Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu cao chỉ chứng tỏ xét nghiệm sàng lọc có thể phát hiện nhiều bệnh nhân ung thư vòm họng hơn. Do đó, nó chỉ có thể cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao; hiệu quả thực sự của việc sàng lọc vẫn chưa được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng (RCT).

Tầm soát Ung thư vòm họng bằng định lượng EBV DNA huyết thanh ở những khu vực lưu hành bệnh là cách tiếp cận rất hứa hẹn để phát hiện ung thư vòm họng giai đoạn sớm.³⁴

3. Nội soi vòm họng¹

Một nghiên cứu sàng lọc lớn về nội soi vòm họng ở miền nam Trung Quốc, với 13 năm theo dõi, cho thấy sự kết hợp giữa nội soi vòm họng và các kháng nguyên liên quan đến EBV giúp phát hiện bệnh nhân giai đoạn sớm không có triệu chứng và tăng đáng kể tỷ lệ sống sót sau 5 năm lên 87,18%.

Tuy nhiên vì không có sự so sánh giữa nhóm sàng lọc và nhóm không sàng lọc, do đó bằng chứng này vẫn chưa có sức thuyết phục để đưa ra bất cứ khuyến cáo thường qui nào. Hơn nữa, các biến chứng liên quan đến xét nghiệm sàng lọc cần được đánh giá một cách hệ thống, chẳng hạn như xuất huyết do soi vòm họng, tỉ lệ âm tính giả cao đáng kể (có ung thư vòm họng nhưng không quan sát được trên nội soi), hoặc dương tính giả gây ra các rối loạn tâm lý và các biến chứng khác. Tương tự, cần phải đánh giá về hiệu quả chi phí của việc sàng lọc, chi phí cho các xét nghiệm theo dõi sau phát hiện bệnh và chi phí điều trị.

Điều trị ung thư vòm họng

Nếu bạn được chẩn đoán mắc ung thư vòm họng, bạn sẽ được chăm sóc bởi một nhóm các bác sĩ đa chuyên khoa, những người làm việc cùng nhau trong một nhóm và sẽ thảo luận với bạn về những gì họ nghĩ là lựa chọn điều trị tốt nhất trong trường hợp của bạn.^{5 6}

Hai phương pháp điều trị chính cho bệnh ung thư vòm họng là:⁵

• Xạ trị – Tia bức xạ được sử dụng để tiêu diệt tế bào ung thư.
• Hóa trị – Các hóa chất được sử dụng để tiêu diệt tế bào ung thư.

Sự kết hợp giữa xạ trị và hóa trị thường được sử dụng. Phẫu thuật thường không được sử dụng để điều trị ung thư vòm họng vì bác sĩ phẫu thuật khó tiếp cận vị trí khối u.

Nếu bạn hút thuốc, bạn nên bỏ thuốc lá. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư tái phát và có thể gây ra nhiều tác dụng phụ hơn khi điều trị.

1. Xạ trị⁵

Xạ trị là phương pháp điều trị ung thư vòm họng phổ biến nhất. Nó có thể được sử dụng riêng để điều trị ung thư giai đoạn đầu hoặc kết hợp với hóa trị liệu cho các bệnh ung thư tiến triển hơn.

Máy chiếu xạ tập trung các tia xạ năng lượng cao vào khu vực cần điều trị.

Một máy được sử dụng để chiếu tia xạ năng lượng cao vào khối ung thư. Máy có thể quay xung quanh bệnh nhân, phát tia xạ từ nhiều góc độ khác nhau để mang lại hiệu quả điều trị phù hợp. Mặt nạ lưới giúp giữ đầu và cổ của bệnh nhân không bị xê dịch trong quá trình điều trị. Dấu mực nhỏ được đánh dấu trên mặt nạ. Các dấu mực dùng để xác định vị trí đặt bệnh nhân chính xác giữa các lần chiếu xạ khác nhau.

2. Điều trị ung thư vòm họng theo giai đoạn

Điều trị ung thư vòm họng giai đoạn sớm (giai đoạn I)⁶

Xạ trị đơn thuần là điều trị tiêu chuẩn cho ung thư vòm họng giai đoạn sớm. Vị trí chiếu xạ bao gồm bướu tại vòm hầu và hạch cổ nếu sờ thấy trên lâm sàng (liều xạ cao hơn) hoặc hạch không sờ thấy (liều xạ thấp hơn).

Xạ trị áp sát (xạ trị trong) kết hợp với xạ trị ngoài (tia xạ được chiếu từ ngoài vào) giúp tăng liều xạ vào bướu nhưng vẫn giữ liều mô lành như tuyến nước bọt, xương ở mức cho phép.

Điều trị ung thư vòm họng giai đoạn giai đoạn trung gian (giai đoạn II)⁶

Hóa xạ trị đồng thời là điều trị được khuyến cáo hơn xạ trị đơn thuần. So với xạ trị đơn thuần, việc thêm hóa trị với cisplatin (30 mg/m2 da) mỗi tuần đồng thời với xạ trị giúp cải thiện tỉ lệ sống thêm và giảm bệnh tái phát tại chỗ tại vùng. Tuy nhiên, hóa trị với cisplatin làm tăng tỉ lệ giảm bạch cầu hạt (độ 3 hoặc 4), buồn nôn, nôn và viêm niêm mạc. Xạ trị đơn thuần là điều trị thay thế nếu không thể hóa trị.

Điều trị ung thư vòm họng giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng (giai đoạn III, IVA)⁶

Hóa trị dẫn đầu trước hóa xạ trị đồng thời được ưu tiên trong giai đoạn này. Hóa trị dẫn đầu giúp kiểm soát sớm các di căn vi thể, giảm tổng khối bướu và hạch tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời tiếp theo. Phác đồ hóa trị dẫn đầu được khuyến cáo là Gemcitabine và cisplatin hoặc docetaxel, cisplatin và 5-FU.  Hóa trị cùng lúc với xạ trị với cơ sở làm tăng tính nhạy xạ của bướu và kiểm soát các di cân vi thể tại thời điểm chẩn đoán.

Ngoài ra bác sĩ của bạn có thể đề nghị phác đồ hóa trị hỗ trợ sau hóa xạ trị đồng thời, phác đồ được chứng minh giúp cải thiện kết quả điều trị ở vài nhóm bệnh nhân trong một số nghiên cứu.

Điều trị ung thư vòm họng di căn xa (Giai đoạn IVB)

Hóa trị đơn thuần hay chăm sóc giảm nhẹ.

Việc kết hợp các nhóm thuốc hóa trị mang lại tỉ lệ đáp ứng tốt hơn so với việc dùng đơn chất. Hóa trị bộ đôi bao gồm Cisplatin và Gemcitabine được xem là điều trị tiêu chuẩn trong hóa trị. Việc kết hợp 3 thuốc không mang lại lợi ích so với hóa trị bộ đôi và còn làm tăng độc tính do điều trị. Tỉ lệ đáp ứng với hóa trị trong các nghiên cứu dao động từ 60-74%.

Điều trị ung thư vòm hầu tái phát⁶

Ung thư vòm hầu sau điều trị có thể thì phát tại chỗ- tại vùng (15%-58%) hoặc tái phát di căn xa (25-30%, thường là di căn xương). Các tái phát thường xảy ra trong 3 năm đầu sau điều trị, thời gian bệnh tái phát càng sớm thì tiên lượng cảng xấu. Trước khi điều trị, bệnh nhân cần phải đánh giá tổn thương bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng đầu cổ và chụp PET/CT để tìm di căn xa và gần một nửa trong số bệnh nhân tái phát tại chỗ đã có di căn xa.

Điều trị lại những trường hợp này gặp nhiều khó khăn vì vị trí của vòm hầu nằm gần các cơ quan quan trọng, bên cạnh sự kháng xạ và hóa do đa số bệnh nhân đã được hỏa-xạ trị tại thời điểm ban đầu.

Bệnh tái phát tại chỗ tại vùng⁶

Phẫu thuật cứu vớt cho bệnh nhân tái phát tại chỗ hoặc tái phát hạch cổ đơn độc. Cắt bướu tái phát ở vòm hầu là một thách thức về mặt kỹ thuật, có thể thực hiện đối với bướu tái phát tại chỗ kích thước nhỏ và không có di căn xa.

Số bệnh nhân sống thêm 3 năm đạt 60% sau phẫu thuật cứu vớt đã được báo cáo. Những bệnh nhân có các yếu tố sau đây, gồm bướu xâm lấn nhiều (có xâm lấn nền sọ, thần kinh sọ, xâm lấn não hoặc màng cứng), diện cắt còn bướu và có di căn hạch đồng thời với tái phát tại chỗ – tại vùng là những yếu tố tiên lượng xấu.

Nạo hạch cổ được bác sĩ chỉ định đối với hạch tồn lưu sau xạ trị hoặc tái phát đơn độc. Tùy mức độ tổn thương hạch mà có thể nạo hạch ở những mức độ khác nhau.

Hóa trị và xạ trị sau mổ, bao gồm xạ phẫu và hóa-xạ trị đồng thời thường được sử dụng sau phẫu thuật cứu vớt.

Xạ trị lại

Có nhiều kỹ thuật dùng để xạ trị lại được nghiên cứu bao gồm xạ trị 3D, IMRT, xạ trị áp sát trong khoang hoặc xạ trị xuyên mô. Việc lựa chọn các phương thức điều trị tùy thuộc vào kỹ thuật xạ trị tại cơ sở y tế, vị trí và mức độ tiến triển của khối tái phát. Xạ trị lại cũng có thể kết hợp với hóa trị dẫn dầu và/hoặc hóa-xạ trị đồng thời.

Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị và những độc tính muộn làm cho phác đồ này ít được sử dụng.

Di căn xa⁶

Nhiều hướng nghiên cứu đang được thực hiện trên các bệnh nhân ung thư vòm hầu di căn sau điều trị ban đầu bao gồm hóa trị bước hai, liệu pháp nhằm trúng đích, liệu pháp miễn dịch.

Hóa trị bước hai được cân nhắc ở những bệnh nhân có thể trạng tốt và đáp ứng tốt với điều trị ban đầu, nhất là khi thời gian bệnh tái phát lâu mặc dù tỉ lệ đáp ứng là không cao.

3. Liệu pháp nhắm trúng đích (Nhắm đích và tế bào ung thư)⁷

Cetuximab (Erbitux) là một kháng thể đơn dòng (một protein nhân tạo gần giống protein của hệ thống miễn dịch). Nó nhắm vào EGFR, một loại protein được tìm thấy trên bề mặt của một số tế bào ung thư giúp các tế bào ung thư phát triển và phân chia nhiều hơn các tế bào bình thường. Tế bào ung thư vòm họng đôi khi có lượng EGFR cao hơn bình thường. Bằng cách gắn vào EGFR, cetuximab có thể giúp làm chậm hoặc ngừng sự phát triển của tế bào ung thư. Tuy nhiên, vai trò chính xác của cetuximab trong việc điều trị NPC vẫn đang được nghiên cứu. Nó có thể được sử dụng cùng với hóa trị trong trường hợp ung thư đã lan rộng, tái phát hoặc tiếp tục phát triển sau điều trị ban đầu bằng hóa trị.

4. Liệu pháp miễn dịch⁸

Điểm kiểm soát miễn dịch là một loại phân tử ức chế miễn dịch đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của các khối u ác tính. Điểm kiểm soát miễn dịch đã được chứng minh là mục tiêu hiệu quả để ngăn chặn các tế bào khối u phát triển. Điểm kiểm soát sự chết tế bào theo lập trình-1 (PD-1) có ý nghĩa lớn đối với phát triển của liệu pháp miễn dịch.

Điều trị kết hợp thuốc ức chế PD-1 và hóa trị cho thấy hiệu quả cao hơn so với chỉ hóa trị đơn thuần đối với ung thư vòm hầu giai đoạn lan rộng và tái phát. Tỷ lệ các tác dụng phụ ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế PD-1 không có sự khác biệt khi có hoặc không kết hợp với hóa trị, ngoại trừ nguy cơ cao bị suy tủy.

Nói tóm lại, ung thư vòm họng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Việc tầm soát ung thư vòm họng dựa vào định lượng DNA EBV là một hướng phát triển mới, giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, thực hành tầm soát chỉ có hiệu quả ở các khu vực có độ lưu hành bệnh cao. Điều trị ung thư vòm họng là điều trị kết hợp đa chuyên khoa và thay đổi thích hợp theo từng giai đoạn.