Hở van hai lá: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Hở van 2 lá là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào từ sơ sinh cho đến người lớn tuổi, và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Bệnh nhân có thể được phát hiện tình cờ thông qua thăm khám sức khoẻ tổng quát định kỳ. Hoặc khi xuất hiện các triệu chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày. Bài viết dưới đây của Thạc sĩ, Bác sĩ Lý Quang Sang sẽ cung cấp cho bạn đọc một cái nhìn tổng quan về bệnh lý này. Mời bạn cùng tìm hiểu nhé!

Hở van 2 lá là gì?

Hở van 2 lá là một bệnh lý van tim thường gặp nhất.¹ Tuy nhiên, người bệnh có thể bị chẩn đoán trễ, do bệnh có thể kéo dài nhiều năm mà không có triệu chứng. Theo nghiên cứu Famingham, khi đánh giá bằng siêu âm tim thì phát hiện:²

• Có đến 75 – 80% người bình thường có hở van 2 lá mức độ nhẹ.
• 19% hở van 2 lá mức độ trung bình đến nặng.
• Bên cạnh đó, tuổi tác càng cao thì khả năng mắc hở van 2 lá càng tăng.

Tim người bình thường có 4 buồng: 2 tâm nhĩ ở phía trên và 2 tâm thất ở phía dưới. Giữa nhĩ trái và thất trái được ngăn cách bởi van 2 lá, giữa nhĩ phải và thất phải được ngăn cách bởi van 3 lá. Nếu xem các buồng tim như các căn phòng nối tiếp nhau, thì các van tim chính là các cánh cửa cho phép lưu thông giữa các phòng với nhau.

Nhiệm vụ của các van tim là đóng mở nhịp nhàng, cho phép dòng máu lưu thông một chiều và theo chu kỳ co bóp của tim. Khi tim thư giãn, van hai lá mở ra cho phép dòng máu chảy một chiều từ nhĩ trái xuống thất trái. Ngược lại, khi tim co bóp để tống máu ra động mạch chủ để đi nuôi cơ thể, thì van hai lá đóng lại để ngăn cho dòng máu từ thất trái không bị phụt ngược lại nhĩ trái.

Hở van 2 lá xảy ra khi hai lá van của van 2 lá đóng không kín khi tim co bóp. Từ đó dẫn đến một lượng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái. Lúc này nhĩ trái nhận một lượng máu lớn hơn bình thường từ hai nguồn: một là từ các tĩnh mạch phổi và hai là từ dòng máu phụt ngược. Lượng máu này tiếp tục đổ xuống thất trái. Từ đó gây quá tải thể tích máu ở cả hai buồng của tim trái. Nếu tình trạng này kéo dài và nặng dần, cả tim phải cũng sẽ dần bị quá tải. Lâu ngày sẽ dẫn đến suy tim và các biến chứng tim mạch khác.³

Nguyên nhân hở van 2 lá

Dưới đây là những nguyên nhân gây ra hở van hai lá có thể gặp:³

Hở van 2 lá hậu thấp

Hở van 2 lá gây ra bởi hở van 2 lá hậu thấp chiếm 1/3 các trường hợp. Khác với các nước phương Tây, thì đây là nguyên nhân thường gặp ở nước ta. Tình trạng này thường kèm theo tổn thương các van tim khác, bệnh nhân có thể có cả hở và hẹp van 2 lá.

Sa van 2 lá

Đây là tình trạng một hay hai lá van bị tổn thương làm bờ van sa vào tâm nhĩ trái trong suốt giai đoạn tim co bóp. Từ đó làm cho 2 lá van không đóng kín khi tim co bóp. Sa van 2 lá cũng khá phổ biến ở nước ta, thường gặp ở nữ giới, nguyên nhân có thể do di truyền hoặc bệnh lý mô liên kết.

Bệnh mạch vành

Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim do tổn thương hẹp động mạch vành có thể gây thiếu máu nuôi các cơ trụ ở tim (đây là các cơ bám ở thành thất, có nhiệm vụ neo giữ các dây chằng đính với các lá van, giữ cho 2 lá van đóng kín trong suốt thời gian tim co bóp). Từ đó làm rối loạn vận động và di lệch vị trí các cơ nhú, dẫn đến các lá van không được neo giữ thích hợp nữa khi tim co bóp, và gây ra hở van.

Ngoài ra bệnh nhân nhồi máu cơ tim do tắc nghẽn nặng động mạch vành có thể gây đứt cả cơ trụ, đứt các dây chằng van gây ra hở van 2 lá cấp tính.

Thoái hoá, vôi hoá van 2 lá

Đây là nguyên nhân thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ. Vòng van và các lá van bị vôi hoá làm hạn chế cử động lá van. Tình trạng này sẽ nặng hơn khi bệnh nhân có kết hợp với tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận mạn,…

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Đây là tình trạng nhiễm trùng tại tim. Nhiễm trùng này có thể lan đến các cấu trúc van tim. Từ đó có thể làm thủng lá van, đứt các thừng gân gây ra hở van.

Bẩm sinh

Một số bệnh nhân có những tổn thương van bẩm sinh gây hở van 2 lá, thường gặp ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên.

Giãn lớn thất trái, nhĩ trái

Ngoài ra hở van 2 lá có thể thứ phát do tình trạng thất trái hay nhĩ trái giãn lớn, làm giãn nở vòng van. Từ đó làm 2 lá van không đóng kín. Trong trường hợp này, bản chất hở van 2 lá không do tổn thương thực thể tại van tim, mà là do bất thường buồng tim gây nên.

Nguyên nhân của hở van hai lá có thể chia thành 2 nhóm: hở van hai lá nguyên phát và hở van hai lá thứ phát. Trong đó:¹

• Hở van hai lá nguyên phát là tình trạng có tổn thương thực thể ngay tại van tim. Nguyên nhân thường gặp là sa van hai lá và bệnh van tim hậu thấp.
• Hở van hai lá thứ phát là không có tổn thương thực thể tại van. Tình trạng hở van là do mất cân bằng các lực đóng và kéo van. Thường gặp trong trường hợp giãn lớn các buồng tim (thất trái hoặc nhĩ trái), hoặc do rối loạn vận động, di lệch vị trí của các cơ nhú do bệnh mạch vành gây ra.

Triệu chứng của hở van 2 lá

Đặc điểm và mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng ở bệnh nhân hở van 2 lá phụ thuộc vào mức độ, cũng như tốc độ tiến triển của hở van 2 lá. Cụ thể như sau:^{3 4}

Hở van hai lá mạn tính

Hở van 2 lá mạn tính thường nhẹ và tiến triển chậm theo thời gian. Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng trong nhiều năm. Bệnh chỉ tình cờ được phát hiện thông qua kiểm tra sức khoẻ định kỳ với siêu âm tim.

Thậm chí ngay cả khi có hở van 2 lá nặng, thì bệnh nhân vẫn có thể không có triệu chứng cho đến khi có biến chứng suy tim, hay các biến chứng tim mạch khác xuất hiện (rối loạn nhịp, tăng áp phổi,…). Chính vì lý do này mà một số bệnh nhân chỉ đến khám khi đã có triệu chứng. Đây cũng là lúc bệnh đã tiến triển nặng, dẫn đến chẩn đoán trễ.

Hở van hai lá cấp tính

Ngược lại, trong một số trường hợp, tình trạng hở van 2 lá có thể xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh. Đây là tình trạng hở van 2 lá cấp tính. Bệnh nhân có thể khởi phát triệu chứng đột ngột và nặng ngay từ ban đầu, thậm chí đe doạ đến tính mạng.

Các triệu chứng thường gặp

Triệu chứng thường gặp nhất của hở van 2 lá là cảm giác mệt. Tuy nhiên triệu chứng này không đặc hiệu. Các triệu chứng và dấu hiệu khác bao gồm:^{1 4}

• Khó thở, đặc biệt khó thở tăng lên khi bệnh nhân nằm đầu thấp. Tình trạng khó thở tiến triển nặng dần. Khó thở có thể khởi phát đột ngột vào ban đêm sau khi bệnh nhân ngủ từ 1 đến 2 tiếng;
• Giảm khả năng gắng sức theo thời gian, bệnh nhân cảm giác sức lực mình yếu dần;
• Đau ngực, cảm giác như có vật gì đè nặng lên ngực. Đặc biệt là tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi;
• Cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh, tim đập không đều (khi xuất hiện biến chứng rối loạn nhịp tim);
• Phù hai chân với dấu hiệu ấn lõm ở vùng mắc cá nhân.

Khi xuất hiện các triệu chứng trên, người bệnh nên đến bác sĩ khám để làm rõ chẩn đoán.

Hở van hai lá có nguy hiểm không?

Nếu hở van 2 lá lâu ngày, không được điều trị sớm, bệnh có thể tiến triển gây ra nhiều biến chứng tim mạch. Từ đó làm giảm chất lượng cuộc sống, cũng như đe doạ tính mạng của người bệnh. Các biến chứng này có thể là:^{1 3 5}

Suy tim

Đây là hậu quả sau cùng của bệnh. Suy tim xuất hiện khi tim không còn khả năng bù trừ để bù đắp lại các rối loạn do hở van 2 lá gây ra. Đây là cũng là lúc tiên lượng của bệnh nhân trở nên xấu hơn. Bệnh nhân cần phải điều trị suy tim suốt đời, chất lượng cuộc sống suy giảm rõ rệt.

Rối loạn nhịp tim, thường gặp nhất là rung nhĩ

Đây là tình trạng tâm nhĩ không còn co bóp một cách nhịp nhàng như bình thường nữa, mà chỉ “rung” không theo một quy luật nào cả. Biến chứng này xuất hiện do tâm nhĩ phải gánh chịu tình trạng quá tải thể tích máu lâu ngày, do hở van 2 lá gây ra.

Khi bệnh nhân có rung nhĩ cũng là lúc bệnh nhân phải đối mặt với nguy cơ đột quỵ bất cứ lúc nào. Điều này là do khả năng tạo lập cục máu đông trong tâm nhĩ và di chuyển lên não. Lúc này, bệnh nhân có thể cần phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời.

Tăng áp lực động mạch phổi

Tình trạng ứ trệ máu trên tâm nhĩ trái do dòng phụt ngược lâu ngày gây “ùn tắc” dòng máu hồi lưu từ các tĩnh mạch phổi. Từ đó làm áp lực động mạch phổi tăng lên. Khi này tiên lượng bệnh nhân trở nên xấu dần, các triệu chứng từ đó mà cũng bắt đầu nặng lên.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Dòng máu phụt ngược do hở van 2 lá có thể gây tổn thương nội mạc. Từ đó có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nếu có vi trùng lưu hành trong máu của bệnh nhân.

Các mức độ hở van hai lá

Có nhiều cách phân chia mức độ hở van hai lá từ nhẹ đến nặng dựa vào siêu âm tim. Người bệnh thường hay được bác sĩ kết luận là “hở van hai lá 1/4”, “hở van hai lá 2/4”,… Như vậy, phân chia các mức độ như vậy có ý nghĩa như thế nào?

• Hở van hai lá 1/4: Đây được xem là mức độ nhẹ nhất. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng, trường hợp này thường là hở van sinh lý và chưa cần phải điều trị.
• Hở van hai lá 2/4: Đây là mức độ trung bình, tiên lượng tốt hơn nếu người bệnh không có triệu chứng. Nhưng vì nguy cơ dễ tiến triển sang mức độ nặng. Do đó, người bệnh cần tái khám định kỳ mỗi 6 tháng để đánh giá tiến triển của hở van. Khi có triệu chứng, bệnh nhân sẽ được điều trị thuốc, ít khi có chỉ định sửa hay thay van ở mức độ này.
• Hở van hai lá 3/4: Đây là mức độ nặng, thường bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các triệu chứng liên quan đến quá tải thể tích tại buồng tim, suy giảm chức năng tim. Trường hợp này, bệnh nhân cần được điều trị và theo dõi tích cực hơn.
• Hở van hai lá 4/4: Đây là mức độ hở van nặng nhất Người bệnh có triệu chứng nặng do chức năng tim giảm nặng, dễ xuất hiện các biến chứng nặng và có nguy cơ tử vong cao. Các can thiệp trực tiếp sửa hay thay van tim được ưu tiên trong trường hợp này nếu có chỉ định.¹

Chẩn đoán hở van 2 lá

Chẩn đoán hở van hai lá không quá khó, nhất là ngày nay với những tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học tim mạch.

Bác sĩ sẽ khai thác kỹ càng bệnh sử, tiền căn của người bệnh để tìm các triệu chứng gợi ý bệnh van tim; cũng như các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, và biến chứng của bệnh. Tiếp theo, bác sĩ sẽ thực hiện khám tim của người bệnh nhằm đánh giá tổng quát tình trạng tim mạch, phát hiện các dấu hiệu gợi ý người bệnh có hở van hai lá như: có âm thổi bất thường tại tim, tim đập không đều, khám thấy tim to, có các dấu hiệu ngoại biên gợi ý người bệnh bị suy tim,…^{1 5}

Sau đó, bác sĩ sẽ chỉ định một số những xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh; chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng của hở van hai lá, cũng như các tổn thương tim đi kèm khác như:^{1 5}

• Siêu âm tim: nhằm chẩn đoán xác định, mức độ, nguyên nhân của hở van hai lá, đánh giá chức năng tim và các tổn thương khác đi kèm. Ngoài ra, siêu âm tim còn góp phần lên kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh.
• Điện tâm đồ: nhằm phát hiện lớn các buồng tim, biến chứng rối loạn nhịp tim.
• X-quang phổi: đánh giá cấu trúc tim, nếu có bóng tim to, hình ảnh sung huyết phổi thì gợi ý bệnh nhân đã có biến chứng suy tim.
• Thực hiện một số xét nghiệm máu cơ bản để đánh giá tổng quát, góp phần lên kế hoạch điều trị thích hợp.
• Ngoài ra, tuỳ theo bác sĩ nghi ngờ nguyên nhân gây hở van hai lá là gì, người bệnh có thể cần phải thực hiện thêm một số xét nghiệm nâng cao như: siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim qua thực quản, chụp CT mạch vành, chụp mạch vành xâm lấn,…

Điều trị hở van 2 lá

Đối với hở van 2 lá nhẹ^{1 4 5}

Bệnh nhân có thể không cần phải điều trị thuốc đặc hiệu nếu không có triệu chứng hay biến chứng. Tuy nhiên, trong trường hợp này, việc quản lý tốt các yếu tố nguy cơ và thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.

Ngoài ra, bệnh nhân cần theo dõi định kỳ hằng năm để đánh giá sự tiến triển của bệnh. Một số trường hợp, tình trạng hở van tim ở giai đoạn này không tiến triển nặng thêm.

Đối với hở van 2 lá trung bình – nặng^{1 4 5}

Khi bệnh đã tiến triển, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng, chức năng tim bắt đầu suy giảm, tổn thương van tim nặng lên. Lúc này việc tìm nguyên nhân gây hở van đóng vai trò quan trọng. Vì việc điều trị triệt để nguyên nhân có thể giúp hồi phục tốt tình trạng hở van trong một số trường hợp.

Bệnh nhân có thể được bác sĩ chỉ định điều trị một số thuốc đặc hiệu, nhằm làm giảm mức độ hở van. Từ đó cải thiện triệu chứng và cải thiện chức năng tim.

Ngoài ra, người bệnh có thể được chỉ định thực hiện những can thiệp xâm lấn chỉnh sửa van, hay phẫu thuật thay thế van tim.

Điều trị nội khoa trong hở van hai lá

Khi người bệnh hở van hai lá có suy giảm chức năng tim sẽ được bác sĩ chỉ định các thuốc:

• Thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, ARNI (sacubitril + valsartan) có thể được chỉ định nhằm làm giãn mạch máu để giảm tải cho tim. Từ đó làm giảm dòng hở qua van và tăng thể tích máu được bơm ra ngoài để nuôi cơ thể.
• Kiểm soát tần số tim bằng chẹn beta giúp làm tim đập chậm lại. Từ đó kéo dài thời gian tim thư giãn để máu từ nhĩ xuống thất được nhiều hơn, giảm quá tải máu ở tâm nhĩ do hở van gây ra.
• Khi người bệnh có những dấu hiệu quá tải dịch ở phổi (sung huyết) do hở van hai lá gây ra, với biểu hiện khó thở dữ dội, người bệnh có thể được nhập viện. Bác sĩ có thể chỉ định thuốc lợi tiểu nhằm thải nước dư thừa ra khỏi cơ thể, hoặc thuốc nitrate để làm giảm sung huyết.
• Nếu người bệnh có biến chứng rung nhĩ, thuốc kháng đông được chỉ định khi người bệnh có nguy cơ huyết khối cao và phải uống thuốc đều đặn suốt đời. Ngoài ra bác sĩ có thể kê thêm một số thuốc nhằm làm giảm tần số timm nếu người bệnh có tần số tim quá nhanh như các thuốc: chẹn beta, chẹn kênh canxi, amiodarone, digoxin.
• Ngoài ra, người bệnh cần được dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, cho tất cả trường hợp hở van hai lá do tổn thương thực thể tại van tim, ngoại trừ hở van hai lá thứ phát do giãn lớn các buồng tim.
• Người bệnh cần được tiêm vắc xin phòng cúm, phế cầu mỗi 5 năm trong trường hợp hở van tim nặng, có suy giảm chức năng tim. Đặc biệt là với tình hình hiện nay, tiêm đủ các mũi vắc xin Covid-19 là cực kỳ cần thiết. Đây là một trong những biện pháp phòng ngừa bệnh diễn tiến nặng mà người bệnh thường hay bỏ qua. Mục đích của biện pháp này là giúp phòng ngừa bệnh nhân suy tim nhiễm cúm, phế cầu, Covid-19; vì đây là một trong những yếu tố thúc đẩy bệnh nhân vào đợt cấp của suy tim và có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.

Xem thêm: Những điều bạn cần biết khi tiêm phòng vắc xin phế cầu khuẩn

Điều trị can thiệp trong hở van hai lá

Khi người bệnh hở van hai lá nặng đã có những triệu chứng của suy tim (giai đoạn D), chức năng tim suy giảm, thì cần được điều trị can thiệp trực tiếp sửa hay thay van hai lá. Các can thiệp này có thể là phẫu thuật sửa hay thay van nhân tạo, hoặc chỉnh sửa mép van qua da.

Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng phù hợp để thực hiện các can thiệp này. Nếu người bệnh hở van hai lá ở giai đoạn quá trễ khi mà các buồng tim đã quá giãn, cũng như chức năng tim quá xấu thì các can thiệp này không còn phù hợp nữa. Vì nguy cơ biến chứng của các cuộc phẫu thuật/thủ thuật tăng cao, mà khả năng cải thiện chức năng tim sau can thiệp lại thấp.

• Phẫu thuật thay van tim

Được chỉ định khi người bệnh có hở van hai lá nặng có triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa; hoặc dù bệnh nhân không có triệu chứng nhưng khi đánh giá bằng siêu âm tim cho thấy chức năng tim suy giảm, tăng áp phổi, hay có rung nhĩ mới xuất hiện. Ngoài ra, người bệnh có sa van hai lá gây hở van hai lá nặng cũng cần được mổ sớm, dù có hay không có triệu chứng.

Phẫu thuật sửa van được ưu tiên chọn nếu cấu trúc van thích hợp để sửa vì tỷ lệ tử vong thấp (2%), nguy cơ biến chứng thấp hơn mổ thay van.

Phẫu thuật thay van nhân tạo được ưu tiên khi van bị tổn thương nặng nề không thể sửa được. Van nhân tạo có thể là van cơ học hoặc van sinh học.

Van cơ học là van được làm từ kim loại, có ưu điểm là thời gian sử dụng dài (khoảng 20 năm hoặc hơn). Tuy nhiên nhược điểm là bệnh nhân cần phải uống thuốc chống đông máu suốt đời. Do đó sẽ gây bất tiện và người bệnh có thể đối diện với nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông.

Trong khi đó, van sinh học là van được làm từ van tim của heo, màng tim của bò hoặc van tự thân. Ưu điểm là người bệnh không cần phải dùng thuốc chống đông máu dài hạn. Tuy nhiên thời gian sử dụng ngắn hơn van cơ học (10 – 15 năm) và chất lượng van giảm dần theo thời gian do thoái hoá.

Việc lựa chọn thay van cơ học hay sinh học sẽ được bác sĩ đánh giá và tư vấn cho người bệnh tuỳ theo độ tuổi, các đặc điểm lâm sàng, sự ưa thích và nguyện vọng của người bệnh. Tỷ lệ tử vong của việc mổ thay van khoảng 5 – 8%.

• Sửa van 2 lá qua da

Đây là một can thiệp xâm lấn tối thiểu. Bác sĩ sẽ đưa dụng cụ qua tĩnh mạch đùi, đi theo đường mạch máu vào trong buồng nhĩ phải, xuyên qua vách liên nhĩ qua nhĩ trái. Sau đó kẹp hai mép van bằng dụng cụ được thiết kế đặc biệt giúp làm giảm dòng hở qua van 2 lá.

Phương pháp này được chỉ định ở những bệnh nhân hở van hai lá nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa, mà lại không phù hợp để phẫu thuật; hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Ngoài ra, hình thái van hai lá cũng cần phải phù hợp với kỹ thuật kẹp.

Người bệnh nên làm gì để kiểm soát tình trạng?

Có một số biện pháp mà bệnh nhân hở van 2 lá có thể tự thực hiện tại nhà, nhằm làm giảm tiến triển của bệnh, cũng như thuyên giảm triệu chứng như:⁴

• Hạn chế rượu bia, cà phê: các chất này có thể làm nhịp tim bệnh nhân nhanh lên, gây bất lợi cho tim khi có hở van 2 lá.
• Bỏ thuốc lá.
• Tập luyện thể dục đều đặn mỗi ngày, phù hợp với khả năng gắng sức, mỗi lần tập khoảng 30 – 45 phút.
• Giảm cân nếu thừa cân, duy trì cân nặng lý tưởng.
• Ăn những thức ăn tốt cho sức khoẻ tim mạch: tăng cường rau quả, hạn chế thịt, ăn cá ít nhất 2 lần/tuần,…
• Luôn lắng nghe cơ thể để phát hiện ra những triệu chứng bất thường. Người bệnh không nên chần chừ đi khám sức khoẻ khi phát hiện hoặc nghi ngờ mình bị bệnh.
• Luôn tuân thủ điều trị thuốc mà bác sĩ đã chỉ định, tái khám đúng hẹn.

Xem thêm: Chế độ dinh dưỡng cho người hở van 2 lá

Với bài viết tổng quan trên về bệnh hở van 2 lá, Thạc sĩ, Bác sĩ Lý Quang Sang hi vọng đã cung cấp cho bạn đọc những thông tin hữu ích về bệnh lý này. Tóm lại, hở van 2 lá là một bệnh lý van tim rất thường gặp. Nhưng lại thường hay bỏ sót do bệnh diễn tiến lâu ngày mà không có triệu chứng. Việc chẩn đoán và điều trị sớm rất quan trọng vì có thể cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.