Ung thư vú di căn: dấu hiệu, chẩn đoán và điều trị

Ung thư vú là căn bệnh ác tính thường gặp nhất ở phụ nữ Việt Nam. Bệnh cảnh di căn trong ung thư vú không hiếm gặp, có thể phát hiện ngay từ đầu, hoặc sau một thời gian điều trị trước đó. Trong 2 thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong phòng ngừa – tầm soát ung thư vú, cũng như phương pháp điều trị ung thư vú di căn, giúp cho sống còn của bệnh nhân không ngừng cải thiện. Các bạn hãy cùng Bác sĩ Võ Hoài Nam tìm hiểu về ung thư vú di căn: cách chẩn đoán và điều trị, qua bài viết dưới đây.

Từng loại ung thư vú di căn

Hầu hết, ung thư vú xuất phát từ đơn vị ống tận cùng của tiểu thùy. Một khi tế bào bướu đã xâm lấn màng đáy thì có khả năng xâm lấn tại chỗ và di căn xa. Ngược lại là các tình huống ung thư vú tại chỗ (In-situ). Ung thư vú di căn là giai đoạn khi tế bào ung thư vú đã không còn nằm tại chỗ, tại vùng (hạch), mà đã đến các vị trí xa trong cơ thể (gan, phổi, não, xương…).^{1 2}

Nhìn chung đến hiện tại, ung thư vú di căn là căn bệnh vẫn chưa thể chữa khỏi.¹

Tuy nhiên do sự phát triển của y học ung thư thì ngày càng nhiều dòng thuốc điều trị mới hiệu quả, không ngừng kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư di căn. Bên cạnh đó, mục tiêu điều trị của các phương pháp cũng bao gồm việc hạn chế ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.^{1 2 3}

Dưới đây là bảng các cách phân loại ung thư vú di căn:^{1 4 5}

Cách phân loại		Đặc điểm	Sống còn
Theo loại mô học	Carcinom ống tuyến xâm lấn: NOS, dạng ống, dạng tủy, dạng nhầy, dạng nang tuyến	Chiếm 80% ung thư vú	Tùy tình huống
	Carcinôm tiểu thùy xâm lấn	Chiếm 5 – 10% ung thư vú
	Bệnh Paget: tiểu nhóm carcinôm ống trong biểu mô	Chiếm 1% ung thư vú	Tiên lượng tốt
	Ung thư vú dạng đáy		Tiên lượng xấu
	Không xâm lấn: DCIS, LCIS	Ung thư tại chỗ	Tiên lượng tốt nhất
	Sarcôm vú, lymphôm vú, bướu diệp thể ác	Hiếm gặp	Tùy tình huống
Theo phân nhóm sinh học	Luminal A	ER+, PR+, HER2-, Ki67-	Tiên lượng tốt nhất
	Luminal B	ER+, PR+/-, HER2+/-, Ki67+/-	Tiên lượng tốt
	HER2	ER-, PR-, HER2+++	Tiên lượng rất xấu
	Tam âm sinh học	ER-, PR-, HER2-
Theo vị trí di căn xa	Hạch xa (không phải hạch vùng)	Hạch cổ cao, hạch trung thất, hạch bụng…	Tiên lượng tốt hơn
	Tạng	Gan, phổi, não, xương, tuyến thượng thận…	Tiên lượng xấu hơn
	Khác	Da, mô mềm…	Tiên lượng tốt hơn

Điểm lưu ý là phân loại theo phân nhóm sinh học thường được sử dụng trên lâm sàng, nhằm lựa chọn điều trị phù hợp nhất với mô bướu và thể trạng người bệnh.

Chẩn đoán ung thư vú di căn

Chẩn đoán thông qua triệu chứng^{1 4 5}

Tương tự các loại ung thư khác, ung thư vú di căn có thể biểu hiện tại chỗ – tại vùng hoặc biểu hiện tại vị trí di căn xa. Các biểu hiện tại chỗ tại vùng như:

• Khối bướu trong vú không đau.
• Bướu lớn, tiến triển tại chỗ, dính da, lở loét, phù nề da (dấu da cam), núm vú thụt, hạch nách hạch cổ

Các biểu hiện tại nơi di căn xa thường rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí và mức độ di căn (nếu có biểu hiện) như:

• Phổi: khó thở, đau tức ngực, đau nhói thành ngực, ho khan, ho ra máu…
• Gan: Đau tức hạ sườn phải, vàng da, phù chi – báng bụng, xuất huyết da niêm…
• Não: Nhức đầu, buồn nôn – nôn, yếu liệt tay chân, mất cảm giác, thay đổi tri giác – nhận thức – tính cách…
• Xương: Đau nhức khu trú tại xương (thường là xương cột sống hoặc xương chậu), đôi khi gãy xương bệnh lý
• Màng phổi: Khó thở, ho khan do tràn dịch màng phổi lượng nhiều…
• Da – mô mềm: Khối sang thương sượng – cứng, không đau, tăng dần kích thước, có thể hoại tử hoặc xuất tiết dịch – máu…

Hình ảnh có chứa nội dung nhạy cảm, bạn đọc cân nhắc trước khi xem

Xem

Bên cạnh đó, một số các xét nghiệm cần thực hiện như sau:^{1 4 5}

Hình ảnh học

Nhũ ảnh

Nhũ ảnh là phương tiện hình ảnh học quan trọng nhất trong ung thư vú, có thể chia thành 2 nhóm lớn: nhũ ảnh tầm soát và nhũ ảnh chẩn đoán (khác nhau bởi chỉ định – ý nghĩa thực hiện và cường độ tia X). Nhũ ảnh kỹ thuật số có độ nhạy cao hơn nhũ ảnh quy ước Nhũ ảnh thường được thực hiện ở 2 thế chuẩn: CC và MLO. Ngoài ra còn nhiều tư thế khác sẽ giúp bộc lộ sang thương vú chưa rõ trên 2 thế kinh điển trên.

Nhược điểm của nhũ ảnh là khả năng bỏ sót thương tổn khi mô vú dày (nữ trẻ tuổi, hoặc nữ đang dùng nội tiết tố nữ…), tiếp xúc với tia phóng xạ (so với siêu âm và MRI).

Siêu âm vú – nách

Siêu âm vú: là phương tiện rẻ tiền, dễ tiếp cận, và là công cụ chính chính cho các bệnh nhân < 30 tuổi, bổ sung thêm các tính chất tổn thương trên nhũ ảnh. Siêu âm giúp định hướng sinh thiết, chọc hút tế bào, nang… Ngoài ra, có thể giúp phát hiện được di căn hạch nách, cổ.

Siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn hạch nách. Các hạch này có vùng vỏ dày hoặc các ổ giãn to ở vùng vỏ hạch trên 2,5 mm hoặc mất rốn hạch hoàn toàn. Các hạch này có thể được chọc hút bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán. Đây là một phần đánh giá trước khi sinh thiết hạch lính gác trong ung thư vú.

Nhược điểm là: chủ quan vì lệ thuộc vào người làm (tuy rằng giá trị tương đương nhũ ảnh nếu được thực hiện bởi một nhà siêu âm có nhiều kinh nghiệm).

MRI vú

Đây là một sự tiến bộ ngoạn mục của MRI trong thập niên vừa qua. Tiêm gadolinium vào tĩnh mạch giúp gia tăng tương phản hình MRI vú, làm tăng độ nhạy của MRI vú trên 90% trong chẩn đoán ung thư vú xâm lấn. Một vài ung thư vú chỉ thấy được đơn thuần trên MRI mà thôi. Độ nhạy của MRI vú tùy thuộc vào sự tăng sinh mạch máu của bướu.

Tuy nhiên tiêm gadolinium cũng gây ra chẩn đoán dương giả và âm giả như: bướu sợi tuyến, tăng sản không điển hình ống tuyến và tiểu thùy và bướu nhú. Sự chồng lấp hình ảnh trên MRI vú đôi khi cần sinh thiết thêm để xác định. Do đó để chẩn đoán chính xác hơn cần phải theo dõi phân tích sự hấp thu của chất cản từ phối hợp với hình thái của tổn thương.

Tầm soát ung thư vú nguy cơ cao: tiền căn gia đình, đột biến gen.

Tóm tắt các chỉ định lâm sàng của MRI vú như sau:

• Tầm soát các phụ nữ có đột biến gen BRCA1-2 và hoặc có tiền căn gia đình trên 25% nguy cơ hoặc tiền căn xạ trị thành ngực, trung thất trước 20 tuổi.
• Đánh giá sang thương vú khi không tương hợp lâm sàng, nhũ ảnh và siêu âm vú.
• Ung thư vú tiềm ẩn (hạch nách di căn chưa rõ nguyên phát).
• Đánh giá ung thư vú đa ổ, đa trung tâm.
• Bướu còn sót sau khi cắt rộng trong phẫu thuật bảo tồn vú có diện cắt dương tính.
• Chẩn đoán phân biệt tái phát với sẹo xơ sau phẫu thuật bảo tồn vú.
• Đánh giá đáp ứng và kiểu đáp ứng của bướu nguyên phát sau liệu pháp tân hỗ trợ.
• Đánh giá sự toàn vẹn túi độn và phát hiện ung thư trên bệnh nhân có túi độn/bơm silicon.

Chẩn đoán âm giả có thể xảy ra khi thiếu sự sinh mạch trong carcinôm dạng nhầy, carcinôm tiểu thùy và trong carcinôm ống tuyến vú tại chỗ. Ngoài ra chẩn đoán âm giả của MRI có thể xảy ra sau hóa trị. MRI vú hướng dẫn sinh thiết khi không thấy tổn thương trên nhũ ảnh hoặc siêu âm vú.

Bất lợi của MRI vú: Giá thành cao, bắt buộc phải có tiêm thuốc cản từ vì hình ảnh rất đa dạng, dương tính giả trên các tổn thương lành tính. Quá nhiều hình ảnh nên thời gian khảo sát kéo dài, thời gian đọc phim kéo dài và có 5% ung thư xâm lấn bắt thuốc ít và chậm nên bị nhầm lẫn với tổn thương lành tính.

Những siêu âm khác

• XQ ngực thẳng.
• Siêu âm bụng.
• CT scan ngực bụng.

Xạ hình xương

Hữu ích cho các tình huống có triệu chứng đau nhức xương, hoặc tăng ALP không thể giải thích hoặc các tình huống tiến xa tại chỗ – tại vùng (nguy cơ cao di căn xương).

MRI não

Được chỉ định khi có triệu chứng gợi ý di căn não, không chụp thường quy.

PET/CT scan

Thường được chỉ định khi các xét nghiệm phía trên chưa thể xác định bản chất lành – ác của các sang thương.

Giải phẫu bệnh

Sinh thiết lõi kim (Core biopsy)

Tiêu chuẩn vàng vì có độ chính xác cao, phân biệt xâm lấn hay không xâm lấn, khảo sát thể sinh học ung thư vú. Tuy nhiên, phương thức này khó thực hiện với bướu < 1 – 1.5 cm.

FNA (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ)

Chỉ khảo sát tế bào học, không khảo sát được mô học và thể sinh học, không phân biệt được xâm lấn/không xâm lấn. Đơn giản, dễ làm hơn nhưng cần kết hợp với hình ảnh học và sinh thiết lõi kim, sinh thiết lạnh lúc mổ về sau.

Sinh thiết trọn bướu/1 phần bướu bằng tiểu phẫu

Được chỉ định khi sinh thiết lõi kim, FNA có kết quả không xác định, mà lâm sàng vẫn còn nghi ngờ, hoặc bướu nhỏ sinh thiết lõi kim không thuận lợi, hoặc bướu vú lở loét ra da, cần xác định bản chất bướu để điều trị tiếp theo.

Sinh hóa

• Công thức máu.
• Chức năng gan.
• Chức năng thận.
• ALP máu.

Điều trị ung thư vú di căn

Ung thư vú khi đã di căn xa không có khả năng chữa khỏi nên mục tiêu điều trị là kéo dài sống còn và duy trì chất lượng cuộc sống, do đó nên chọn phương pháp điều trị ít độc tính. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:

• Bản chất khối bướu: dựa trên phân nhóm sinh học bướu.
• Tổng trạng người bệnh, bệnh nền kèm theo.
• Kinh tế người bệnh.
• Sở thích người bệnh.
• Sự sẵn có của phương tiện điều trị.

Các phương thức điều trị được lựa chọn tùy tình huống cụ thể, bao gồm:^{6 7 8}

Phẫu thuật giảm nhẹ

Có ích khi bướu vú lở loét chảy máu nhiều, nhiễm trùng. Thế nên phẫu thuật làm sạch khối bướu giúp ngăn ngừa mất máu hoặc nhiễm trùng tiến triển, chứ không thay đổi sống còn liên quan đến ung thư (đồng nghĩa là vẫn không thể khỏi bệnh).

Xạ trị giảm nhẹ

Có ích cho các tình huống di căn xương hoặc di căn não, giúp kiểm soát nhanh tại vị trí di căn, phòng ngừa các biến chứng như gãy xương bệnh lý, tăng áp lực nội sọ, thoát vị não do khối bướu di căn.

Hóa trị giảm nhẹ

Hóa trị đa chất làm tăng tỉ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian không bệnh tiến triển. Tuy nhiên độc tính cao hơn so với hóa trị đơn chất. Đặc biệt sống còn toàn bộ cũng không tốt hơn đơn chất. Vì vậy đa phần hóa trị đơn chất được lựa chọn. Trừ tình huống bệnh tiến triển ồ ạt cần kiểm soát nhanh sẽ ưu tiên chọn hóa trị đa chất.

Liệu pháp nội tiết⁷

Ức chế chức năng buồng trứng (phẫu thuật hoặc dùng thuốc hoặc xạ trị), thuốc kháng estrogen (tamoxifen, fulvestrant), thuốc ức chế aromatase…

Liệu pháp nhắm trúng đích^{6 7}

Thuốc ức chế CDK4/6 (phối hợp với liệu pháp nội tiết) đem lại hiệu quả vượt bậc. Ngoài ra, còn có thuốc kháng HER2 (trastuzumab, pertuzumab, TDM-1, lapatinib…), thuốc kháng PIK3CA, thuốc ức chế mTOR…

Liệu pháp miễn dịch ung thư

Đây cũng là một trong những phương pháp điều trị được bác sĩ cân nhắc chỉ định.

Điều trị di căn xương

Biphosphonate, Samarium 153… là thuốc giúp giảm đau nhức xương, giảm tỷ lệ gãy xương do di căn xương. Nhưng không làm thay đổi sống còn do ung thư.

Cách phòng ngừa ung thư vú di căn

Nhìn chung, có 3 mức phòng ngừa ung thư vú di căn gồm:

• Phòng ngừa sơ cấp bằng cách tránh các yếu tố nguy cơ dẫn tới ung thư vú nói chung như: béo phì, lười vận động, hội chứng chuyển hóa, độc thân, chưa từng sanh con…
• Tầm soát – phát hiện sớm: chương trình tầm soát ung thư vú cho các phụ nữ từ 35 – 40 tuổi nói chung, bằng nhũ ảnh. Ngoài ra, tùy nguy cơ cụ thể mà tầm soát có thể khởi động sớm hơn nữa ở các đối tượng bệnh nhân đặc biệt (gia đình có nhiều người mắc ung thư vú trẻ tuổi, có đột biến gen BRCA1-2…).
• Điều trị sớm – phù hợp và tuân thủ lịch điều trị – tái khám: Việc điều trị phù hợp giúp tăng khả năng khỏi bệnh lâu dài, việc tuân thủ tái khám giúp phát hiện sớm các tình huống tái phát (khi mà điều trị còn nhiều cơ hội). Việc điều trị hiệu quả giúp ngừa bệnh tái phát di căn xa.

Tóm lại, ung thư vú là căn bệnh ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam. Giai đoạn di căn xa không phải hiếm gặp. Nhờ sự phát triển của các phương tiện hình ảnh, cũng như các phương tiện điều trị mà tuổi thọ của bệnh nhân ung thư vú di căn không ngừng được cải thiện (đặc biệt là nhóm sinh học có thụ thể nội tiết dương tính). Tuy nhiều lựa chọn điều trị nhưng bác sĩ sẽ dựa trên nhiều yếu tố để chọn lựa đâu là phương pháp tối ưu cho từng người bệnh cụ thể. Cuối cùng, việc phòng ngừa – tầm soát – điều trị sớm là điều quan trọng nhất giúp giảm tỉ lệ mắc ung thư vú nói chung, và ung thư vú di căn nói riêng.