Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Nguyên nhân và cách điều trị

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp, là hậu quả của việc hình thành cục máu đông tại tĩnh mạch, có thể biểu hiện dưới hai bệnh cảnh lâm sàng chính gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi. Sau đây, mời bạn đọc cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Lý Quang Sang tìm hiểu về căn bệnh nguy hiểm này nhé.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là gì?

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tình trạng bệnh lý có thành lập cục máu và gây tắc nghẽn lòng tĩnh mạch. Bệnh có biểu hiện lâm sàng dưới hai bệnh cảnh: huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.^{1 2}

• Huyết khối tĩnh mạch sâu là tình trạng hình thành cục máu đông ở những tĩnh mạch sâu của chân (thường là những tĩnh mạch ở bắp chân, tĩnh mạch đùi).
• Còn thuyên tắc phổi là tình trạng có cục máu đông gây tắc nghẽn trong lòng một hay nhiều nhánh động mạch phổi, cục máu đông này phần lớn là cục máu đông di chuyển từ hệ tĩnh mạch sâu ở chân.^{1 2}

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ban đầu thường xảy ra nhất ở chi dưới, và cũng có thể ảnh hưởng đến các chi trên. Khoảng một phần ba tổng số bệnh nhân được mới chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thuyên tắc phổi, với có hoặc không kèm theo huyết khối tĩnh mạch sâu. Và ước tính rằng có tới một phần tư tổng số bệnh nhân thuyên tắc phổi biểu hiện với tình trạng đột tử.³

Điều gì làm cục máu đông hình thành trong tĩnh mạch?

Có 3 bất thường chính diễn ra trong cơ thể góp phần hình thành nên cục máu đông ở hệ tĩnh mạch do Virchow đưa ra vào năm 1856 (tam chứng Virchow): tổn thương thành của mạch máu, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, và tình trạng tăng đông.⁴

Tổn thương thành của mạch máu

Tổn thương thành mạch máu có thể là tổn thương cấu trúc của thành mạch hoặc rối loạn các chức năng của mạch máu.

Bình thường, thành mạch “lành lặn” đảm bảo cho dòng máu lưu thông hiệu quả, ngăn cản quá trình đông máu diễn ra. Tuy nhiên khi lớp lót của thành mạch (lớp tế bào nội mô) bị tổn thương tạo ra những “khe nứt”. Tình trạng này sẽ “hấp dẫn” tiểu cầu và dòng thác đông máu diễn ra trong cơ thể để tạo thành cục máu đông và lấp kín “khe nứt” đó. Nếu tình trạng này diễn ra quá mức kèm các yếu tố thuận lợi khác trong tam chứng Virchow, cục máu đông ban đầu tưởng chừng như là có lợi cho việc “tu sửa” thành mạch lại trở thành cục máu đông bệnh lý, ngày càng to lên và gây bít tắc lòng mạch.

Tổn thương nội mạc mạch máu thường xảy ra ở những bệnh nhân: hút thuốc lá, tăng huyết áp, có xơ vữa động mạch, sau phẫu thuật, chấn thương,…⁴

Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch

Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch là hiện tượng máu không được hồi lưu một cách có hiệu quả dẫn đến ứ đọng, tồn dư máu. Đặc biệt là ở những vùng tĩnh mạch chịu tác động của trọng lực như các tĩnh mạch chi dưới, khi người bệnh ở tư thế đứng.

Tình trạng xảy ra ở những bệnh nhân nằm bất động tại giường lâu ngày, ít vận động, suy van tĩnh mạch chân, tăng độ nhớt trong máu (bệnh đa hồng cầu), u chèn ép, béo phì, mang thai,… Khi máu ứ đọng, kém lưu thông sẽ thuận lợi hình thành nên cục máu đông.⁴

Tăng đông

Tăng đông là tình trạng bất thường hệ thống đông, cầm máu trong cơ thể theo hướng máu dễ bị đông lại hơn.

Bình thường, trong cơ thể, các yếu tố có tính kích hoạt đông máu và các yếu tố chống lại đông máu luôn cân bằng với nhau để đảm bảo sinh lý tuần hoàn diễn ra bình thường. Khi bệnh lý xảy ra làm cho các yếu tố kích hoạt đông máu tăng cao. Lúc này cơ thể sẽ bị rối loạn theo kiểu tăng đông, cục máu đông dễ hình thành nếu có các yếu tố thuận lợi khác.

Tăng đông có thể do những bệnh lý di truyền hoặc mắc phải gây thiếu hụt các chất chống đông tự nhiên trong cơ thể như: protein C, protein S, anthrombin, các yếu tố đông máu,…⁴

Khi cục máu đông hình thành trong lòng mạch máu, cơ thể chúng ta sẽ kích hoạt hệ thống tiêu sợi huyết tự nhiên cố gắng phá huỷ cục máu đông này. Chính vì vậy, có trường hợp sau khi hình thành, cục máu đông sẽ bị cơ thể “dọn dẹp” ngay và không gây ra triệu chứng hay biến chứng gì.

Tuy nhiên khi cục máu đông này quá lớn hoặc quá nhiều cục máu đông, hệ thống tiêu sợi huyết trong cơ thể không thể nào “dọn dẹp” được hết. Lúc này, bệnh nhân đối mặt với nguy cơ thuyên tắc do cục máu đông gây ra.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch diễn ra như thế nào?

Hai bệnh cảnh lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có mối liên hệ chặt chẽ với nhau, chứ không phải hai bệnh lý riêng biệt. Huyết khối tĩnh mạch sâu là nguyên nhân chính gây ra thuyên tắc phổi.

Cục máu đông ban đầu thường xuất hiện ở tĩnh mạch của một trong hai chi dưới. Tuy nhiên, những cục máu đông này có khả năng di chuyển và trôi theo dòng máu chảy ngang qua.

Huyết khối từ đoạn tĩnh mạch xa có thể trôi đến đến đoạn tĩnh mạch gần hơn. Trên đường đi trong lòng tĩnh mạch, chúng có thể nứt vỡ ra toàn ra nhiều cục máu đông nhỏ hơn. Nếu không có gì ngăn cản lại, những cục máu đông này có thể trôi tự do đến tĩnh mạch chủ dưới, đến nhĩ phải, và xuống thất phải. Một khi cục máu đông đã xuất hiện trong buồng tim phải là lúc bệnh nhân đối mặt với tình thế “ngàn cân treo sợi tóc” mắc phải thuyên tắc phổi. Bởi vì chỉ cần thất phải co bóp và bơm cục máu đông này lên động mạch phổi, nó có thể gây bít tắc một phần hoặc toàn bộ lòng động mạch phổi ngay lập tức.^{1 2 5 6}

Sở dĩ như vậy vì động mạch phổi chia thành nhiều nhánh, mỗi lần chia nhánh như vậy thì khẩu kính lòng mạch càng nhỏ dần. Vì thế, một khi cục máu đông đã “chui vào” hệ động mạch phổi, thì giống như đã đến “ngõ cụt” trong suốt quãng đường di chuyển tự do của nó trong hệ tuần hoàn.

“Trạm dừng cuối cùng” này của cục máu đông có thể là các nhánh lớn động mạch phổi hay các nhánh nhỏ hơn, tuỳ vào kích cỡ của cục máu đông. Cục máu đông càng lớn thì khả năng nó mắc kẹt ngay tại các nhánh lớn cao. Trong khi đó, cục máu đông có kích thước nhỏ thì nó có thể chui vào đến các đoạn động mạch phổi xa hơn và nhỏ hơn. Tuy nhiên, cục máu đông ban đầu mắc kẹt tại các nhánh lớn có thể vỡ thành các cục máu đông nhỏ hơn. Từ đó tiếp tục trôi và gây bít tắc nhiều nhánh khác.

Nếu như người bệnh có huyết khối tĩnh mạch sâu, các triệu chứng và biến chứng thường diễn tiến từ từ và khu trú tại nơi bị cục máu đông gây bít tắc, cục máu động gây tắc nghẽn dòng máu hồi lưu dẫn đến ứ trệ dòng máu ở đoạn tĩnh mạch phía dưới chỗ tắc, và gây ra các triệu chứng lâm sàng.

Ngược lại, khi bệnh nhân diễn tiến đến thuyên tắc phổi, hậu quả nặng nề và diễn tiến nhanh hơn. Cục máu đông gây tắc nghẽn động mạch phổi làm gia tăng gánh nặng áp lực cho thất phải. Nếu động mạch phổi chính bị tắc hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn, thất phải có thể suy sụp nhanh chóng, người bệnh rơi vào bệnh cảnh sốc tắc nghẽn với biểu hiện suy tim phải cấp tính.^{1 2 6}

Ai có nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Bệnh nhân có chấn thương lớn, phẫu thuật, gãy xương chi dưới và thay khớp, và chấn thương tủy sống là những yếu tố nguy cơ rất cao mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Ngoài ra, ung thư là yếu tố thúc đẩy phổ biến của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Đặc biệt là: ung thư tụy, bệnh máu ác tính, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư não là các loại ung thư có nguy cơ cao nhất.^{7 8}

Thuốc tránh thai đường uống có chứa estrogen có liên quan đến tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Sử dụng thuốc tránh thai là yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Cụ thể hơn, phụ nữ dùng thuốc tránh thai phối hợp (chứa cả estrogen và progestogen) có liên quan đến việc tăng khoảng 2 đến 6 lần nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.⁷

Các bệnh lý cấp tính nhập viện như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp, suy hô hấp cấp và nhiễm trùng cũng làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch; nguy cơ này gia tăng hơn nữa, nếu bệnh nhân có tiền sử thuyên tắc huyết khối trước đó, lớn tuổi và bất động tại giường lâu ngày. Bệnh nhân nhiễm Covid-19 nhập viện cũng có nguy cơ cao tăng đông và thành lập huyết khối ở cả động mạch lẫn tĩnh mạch.^{7 8}

Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, béo phì, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.⁷

Triệu chứng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu

Một số trường hợp tắc nghẽn mức độ nhẹ hoặc cục máu đông “tự tan” do tiêu sợi huyết tự nhiên, bệnh nhân có thể không có triệu chứng. Tuy nhiên, nếu tình trạng tắc nghẽn là đáng kể và không được tái thông, triệu chứng sẽ ngày càng nặng dần lên theo thời gian.

Triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu do hậu quả của việc “đình trệ” và ứ đọng máu trong các đoạn tĩnh mạch bên dưới chỗ tắc nghẽn.^{1 2 6 7}

• Phù chân: người bệnh sẽ thấy chân mình sưng lên, căng bóng, ấn ngón tay vào mắt cá trong hay vùng xương cứng của cẳng chân sẽ thấy để lại vết lõm và vết này dãn mất đi khi thả tay ra. Khác với phù toàn thân (phù đối xứng hai bên) trong các bệnh lý như suy tim, bệnh thận, xơ gan hay suy dinh dưỡng, thì phù trong huyết khối tĩnh mạch sâu có tính chất không đối xứng, thường phù một bên chân có huyết khối tĩnh mạch gây tắc nghẽn.
• Khi huyết khối tĩnh mạch gây tắc nghẽn lâu ngày sẽ dẫn đến rối loạn tưới máu nuôi khu trú tại vùng chi bị ảnh hưởng. Bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng viêm như: đỏ, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch, thay đổi màu sắc da của vùng chi bị ảnh hưởng.

Khi thăm khám bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu, các bác sĩ có thể thấy thêm dấu hiệu tĩnh mạch chân giãn, sờ và ấn lên vùng chân sưng phù khiến bệnh nhân đau, vùng da có thể tấy đỏ.

Triệu chứng thuyên tắc phổi

Các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của thuyên tắc phổi cấp tính thường không đặc hiệu. Ở hầu hết các trường hợp, người bệnh thuyên tắc phổi có thể có các triệu chứng:^{1 2 6 7}

• Khó thở: xuất hiện đột ngột, nếu nặng có thể làm cho người bệnh tím tái vì suy hô hấp.
• Đau ngực: đau ngực bên thuyên tắc, thường đau tăng khi ho hay hít sâu. Tuy nhiên có trường hợp đau tương tự như đau thắt ngực trong bệnh mạch vành (đau kiểu đè nặng và thắt nghẹn, tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ).
• Ngất: trường hợp cục máu đông quá lớn gây tắc nghẽn đột ngột, người bệnh có thể ngất đi.
• Ho ra máu: người bệnh có thể ho ra máu đỏ tươi kèm theo các triệu chứng khác như khó thở và đau ngực. Dấu hiệu này gợi ý có tình trạng hoại tử nhu mô phổi.
• Hồi hộp, cảm giác tim đập nhanh.

Ngoài ra, nếu thuyên tắc phổi diện rộng do cục máu đông lớn hoặc nhiều cục máu đông gây tắc nghẽn nặng động mạch phổi, bệnh nhân có thể rơi vào suy thất phải cấp tính, diễn tiến nhanh đến sốc với các triệu chứng của giảm cung lượng tim như:⁷

• Da lạnh, tím tái.
• Mệt mỏi.
• Choáng váng, chóng mặt.
• Mất tập trung, lú lẩn, lừ đừ, lơ mơ.
• Đo thấy huyết áp thấp.

Khi người bệnh có những dấu hiệu sốc như trên cần phải được chuyển nhanh đến bệnh viện càng sớm càng tốt, để tái thông nhanh chóng động mạch phổi bằng thuốc tiêu sợi huyết. Nếu không thì tỷ lệ tử vong của người bệnh rất cao.⁷

Trong một số trường hợp, người bệnh thuyên tắc phổi có thể không có triệu chứng, hoặc được phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán một bệnh khác kèm theo.

Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Để chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu, các bác sĩ sẽ căn cứ vào bệnh sử, các triệu chứng mà người bệnh than phiền, tiền sử các bệnh lý liên quan thuyên tắc huyết khối như ung thư, sau phẫu thuật, sau chấn thương, các bệnh tăng đông di truyền,…; tiền sử dụng thuốc, mang thai,…

Sau đó, người bệnh sẽ được thăm khám kỹ càng để tìm các dấu hiệu khu trú ở chi dưới như sưng, nóng, đỏ, đau, phù ấn lõm ở một chân đối với huyết khối tĩnh mạch sâu; thăm khám tìm các dấu hiệu của suy hô hấp, tổn thương phổi, suy tim phải trong trường hợp thuyên tắc phổi,…^{6 7}

Ngoài ra, để hỗ trợ chẩn đoán, có nhiều thang điểm lâm sàng đã được xây dựng để hỗ trợ bác sĩ đánh giá nhanh nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của người bệnh. Để từ đó quyết định thực hiện các thăm dò tiếp theo, điều này đảm bảo quy trình chẩn đoán có hiệu quả, tránh bỏ sót bệnh mà không phải làm quá tay các xét nghiệm khi không cần thiết. Trong đó, thang điểm Wells được sử dụng phổ biến nhất.⁷

Sau đó tuỳ theo nguy cơ mắc bệnh mà người bệnh sẽ được chỉ định thêm các xét nghiệm hình ảnh học, nhằm khảo sát có sự hiện diện của cục máu đông trong tĩnh mạch hay không:^{6 7}

• Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: siêu âm Doppler màu tĩnh mạch chân để khảo sát sự hiện diện của cục máu đông và đánh giá mức độ tắc nghẽn.
• CT-scan động mạch phổi: người bệnh sẽ được bơm thuốc cản quang vào mạch máu ngoại biên. Sau đó được chụp CT-scan, hình ảnh động mạch phổi ngấm thuốc cản quang sẽ hiện rõ trên phim chụp. Các bác sĩ sẽ tìm sự hiện diện của cục máu đông, đánh giá mức độ tắc nghẽn và nguy cơ ở người bệnh thuyên tắc phổi.
• Siêu âm tim: nhằm đánh giá chức năng tim phải khi nghi ngờ hay đã chẩn đoán thuyên tắc phổi, góp phần quyết định điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh.

Ngoài ra, người bệnh cần làm thêm một số xét nghiệm máu nhằm hỗ trợ chẩn đoán, đánh giá nguy cơ và theo dõi diễn tiến bệnh:

• D-dimer: đây là một xét nghiệm nhạy và tăng cao khi có sự hiện diện của cục máu đông. Nếu người có nguy cơ lâm sàng thấp của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kèm theo D-dimer bình thường, bác sĩ có thể loại trừ ngay chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho người bệnh.
• Troponin tim, NT-proBNP: để đánh giá tổn thương tim và rối loạn chức năng thất phải trong thuyên tắc phổi.
• Lactate máu: khi nghi ngờ sốc tắc nghẽn do thuyên tắc phổi.
• Chức năng thận: BUN, creatinine, ion đồ.
• Chức năng gan: AST, ALT,…

Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Điều trị trong giai đoạn cấp (0 – 10 ngày)

Nếu người bệnh có đủ 3 tiêu chí: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nguy cơ thấp, không có những bệnh lý đi kèm nghiêm trọng, và có khả năng tự chăm sóc và theo dõi tự nhà, thì người bệnh có thể được điều trị ngoại trú mà không cần phải nhập viện.

Ngược lại, nếu không thoả một trong 3 tiêu chí này, người bệnh có chỉ định nhập viện để điều trị. Các biện pháp điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong giai đoạn cấp:^{7 8}

• Tiêu sợi huyết: được chỉ định khi người bệnh có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nguy cơ rất cao, nhằm làm tan ngay lập tức cục máu đông, giải phóng tắc nghẽn. Thuốc này thường chỉ định ở người bệnh thuyên tắc phổi có sốc tắc nghẽn, tụt huyết áp, tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu dần trong quá trình theo dõi. Vì thuốc có nguy cơ gây chảy máu nặng, nên các bác sĩ sẽ đánh giá các chống chỉ định trước khi sử dụng cho người bệnh.
• Tiêu sợi huyết qua đường ống thông luồn từ da đến động mạch phổi, phẫu thuật lấy huyết khối: chỉ định trong trường hợp tiêu sợi huyết thất bại hoặc chống chỉ định với tiêu sợi huyết.
• Thuốc chống đông: đây là các thuốc có tác dụng làm “loãng máu” vì hiệu quả ngăn chặn quá trình đông máu và hình thành cục máu đông. Thuốc có vai trò ngăn cho cục máu đông không tiến triển hơn nữa, cũng như ngăn hình thành nên các cục máu đông mới; từ đó tạo điều kiện có thời gian để hệ thống tiêu sợi huyết trong cơ thể hoặc thuốc tiêu sợi huyết “dọn dẹp” các cục máu đông này.
• Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: đây là biện pháp dùng một tấm lưới “giăng” ở tĩnh mạch chủ dưới, ngăn cho cục máu đông từ các tĩnh mạch sâu bên dưới không trôi lên trên để về tim phải. Từ đó ngăn ngừa thuyên tắc phổi xảy ra. Biện pháp này chỉ định ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.

Điều trị trong giai đoạn duy trì (10 ngày – 3 tháng)

Tất cả bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đều được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông ít nhất trong 3 tháng.^{7 8}

Điều trị kéo dài (3 tháng trở lên)

Các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao thì không nên điều trị thuốc chống đông quá 3 tháng.

Thời gian điều trị có thể kéo dài từ 6 – 12 tháng hoặc hơn đối với những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên vì nguy cơ tái phát ở những người bệnh này cao.^{7 8}

Làm gì để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Có một số những biện pháp không dùng thuốc mà người bệnh có nguy cơ cao, hoặc đã từng mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể áp dụng để phòng ngừa:^{6 7 8}

• Tập vận động hai chân để cải thiện dòng máu lưu thông trong hệ tĩnh mạch: cử động các ngon chân để kéo dãn các cơ ở phần thấp của cẳng chân và thư giãn. Sau đó đưa cao bàn chân về phía đầu ở tư thế nằm.
• Hạn chế ngồi hay nằm bất động lâu.
• Rời giường, tập vận động càng sớm càng tốt sau chấn thương, phẫu thuật hay mắc bệnh cấp tính cần nhập viện.
• Sử dụng vớ ép (vớ áp lực, vớ thun dãn, vớ y khoa) phòng huyết khối cho những người có nguy cơ cao. Phương pháp này đơn giản, an toàn và hiệu quả. Làm tăng vận tốc dòng máu chảy trong tĩnh mạch và giảm ứ trệ máu.
• Thường xuyên tập luyện thể dục, giảm cân nếu thừa cân, bỏ thuốc lá. Kê chân cao khi nằm trong trường hợp suy van tĩnh mạch chân.

Trên đây là những thông tin về bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Hi vọng đã cung cấp cho bạn đọc những thông tin bổ ích về bệnh lý này. Từ đó có những phương pháp phòng tránh bệnh, nhằm tránh các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra.